Prof. Ireneusz Balicki, PhD
Mateusz Szadkowski, DVM
Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie
e-mail: balicki.ireneusz@gmail.com

Głębokie ubytki rogówki, w tym descemetocele wymagają leczenia chirurgicznego. W przypadku zwierząt egzotycznych dodatkową trudnością jaką może napotkać lekarz weterynarii jest leczenie powikłanych głębokich ran rogówki spowodowanych obecnością ciał obcych. Artykuł zawiera opis leczenia descemetocele u alpaki metodą przeszczepu spojówki gałkowej.

Opis przypadku

Właściciel dostarczył wymagającą leczenia okulistycznego 3 miesięczną alpakę, samicę o masie ciała 15 kg. Z wywiadu wynikało, że 7 dni wcześniej u alpaki stwierdzono obecności ciała obcego rogówki. Ciało obce usunięto, a w ramach terapii zastosowano krople okulistyczne zawierające gentamycynę (Gentamicin WZF 0,3%; Polfa Warszawa) i dekspantenol (Cornelege; Dr Gerhard Mann).

Badanie okulistyczne wykazało: znacznego stopnia zaczerwienione i obrzęk (niewielkiego stopnia chemosis) błon śluzowych prawego worka spojówkowego, ropne zapalenie spojówek II stopnia, neowaskularyzację dolnych kwadrantów prawej rogówki oraz górnego przynosowego, głęboki wrzód prawej rogówki o zaokrąglonych brzegach zlokalizowany w dolnym przynosowym kwadrancie, otoczony obrzękiem powodującym zmniejszenie przejrzystości rogówki (Ryc. 1).

W centralnej części wrzodu występowało niewybarwiajace się fluoresceiną uwypuklenie – descemetocele wystające nieco powyżej jej powierzchni z widoczną przylegającą do niej tęczówką. Ciśnienie wewnątrz gałkowe mierzone tonometrem TonoVet (Icare Finland Oy) wynosiło 12 mm Hg. Alpakę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – przeszczepu spojówki gałkowej. Wykonanie zabiegu zaplanowano na następny dzień po przygotowaniu dietetycznym zwierzęcia. Pacjentowi zalecono podawanie do worka spojówkowego następujące krople okulistyczne: atropinę (Atropinum sulfuricum 1% ; Polfa Warszawa), 1% detreomycynę, heparynę z witaminą B12, 10% acetylocyteinę i hialuronian sodu i dekspantenol (Hylo-care; Upsapharm). Ogólnie podawano penicylinę prokainową ze streptomycyną (Combi-Ject; Dopharma) w dawce 1 ml/10 kg m.c. oraz meloksykam (Melovem; Dopharma) w dawce 0,5 mg/kg m.c.

Do premedykacji użyto ksylazyny (Sedazin; Biowet) 1 mg/kg m.c.i.m.i butorfanolu (Butomidor; Richter Pharma) 0,1 mg/kg m.c. i.m.. Po premedykacji wykonano znieczulenie dysocjacyjne przy użyciu ketaminy (Vetaketam; Vet-Agro) podanej domięśniowo w dawce 5 mg/kg m.c. Znieczulenie kontynuowano podając dożylnie mieszaninę ketaminy (100 mg w 1 ml) -1 ml z 2 ml diazepamu ( Relaniu; Polfa Warszawa) (5 mg w 1 ml) podawanych wg efektów działania. Przed zabiegiem worek spojówkowy przepłukano 1 % roztworem jodopowidonu (Betadine; Egis). W czasie operacji pacjent otrzymywał Inj. Sol. Ringeri (Baxter) w kroplowym wlewie dożylnym. Alpaka podczas całej operacji pozostawała w ułożeniu bocznym lewo-stronnym.
W związku z lokalizacją ubytku rogówki w dolnym przynosowym kwadrancie rogówki, podjęto decyzje o pobraniu spojówki gałkowej zlokalizowanej poniżej dolnych kwadrantów. Cyrklem Castroviejo zmierzono średnicę ubytku i jego odległość od rąbka. Wybrano miejsce na spojówce gałkowej o dobrym unaczynieniu. Następnie wykonano dwa nacięcia spojówki gałkowej, zaczynające się od wybranego miejsca o dobrym unaczynieniu. Pierwsze nacięcie zlokalizowane było w odległości około 2 mm od rąbka rogówki, a drugie w odległości od pierwszego szerszej o 2 mm od średnicy wrzodu. Spojówkę odreparowano od warstwy Tenona przy użyciu mikrochirurgicznych nożyczek ostrokończystych. Odreparowaną spojówkę odcięto z jednej strony w odległości nieco dłuższej niż odległość od ubytku do początku przeszczepu. Następnie przy użyciu urządzenia Algerbrush usunięto przylegający do brzegu ubytku nabłonek.usunięty nabłonek wypłukano roztworem Ringera, którym nawilżano rogówkę podczas trwania operacji. Po nałożeniu odreparowanej spojówki gałkowej na ubytek rogówki docięto jej długość tak ażeby szypuła przeszczepu nie była ani pomarszczona ani nadmiernie napięta (Ryc. 2).

Brzegi przeszczepu zaokrąglano dopasowując je do kształtu wrzodu. Przeszczep przyszyto do brzegu wrzodu materiałem wchłanialnym Vicryl 6-0 (Ethicon) pojedynczymi szwami węzełkowymi (Ryc. 3).

Po operacji kontynuowano podawanie do worka spojówkowego kropli okulistycznych stosowanych przed operacją. Ogólnie podawano Combi-Ject łącznie przez 10 dni, natomiast Melovem przez 7 dni. Właścicielowi zalecono złożenie zwierzęciu kołnierza ochronnego i przymocowanie go do stabilizatora drabinkowego nałożonego na szyję.

Właściciel zgłosił się z alpaką na badanie kontrolne 7-go dnia po operacji. Badanie okulistyczne wykazało: błony śluzowe prawego worka spojówkowego o dużego stopnia zaczerwienioniu, obrzęknięte (niewielkiego stopnie chemosis), ropne zapalenie spojówek IV stopnia, rozwój neowakularyzacji dolnych kwadrantów rogówki oraz górnego przynosowego. Stwierdzono destrukcję części przeszczepu i jego szypuły oraz brak większości szwów – pozostało ich 8 (Ryc. 4).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 16 mm Hg. Właściciel informował, że nie zakłada kołnierza ochronnego gdyż jest to bardzo stresujące dla zwierzęcia. Zalecono kontynuację leczenia farmakologicznego uzupełnione o podawanie do worka spojówkowego drugiego antybiotyku – tobramycyny ( Tobrex, Alcon).

Kolejne badanie kontrolne połączone z usunięciem szwów miało miejsce 2 tygodnie po operacji. W porównaniu do badania poprzedniego, wykazało on zmniejszenie zaczerwienia błoń śluzowych worka spojówkowego, znaczny zanik neowakularyzcji oraz zmniejszenie obrzęku rogówki (Ryc. 5).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 17 mm Hg. Pomimo dalszej destrukcji szypuły przeszczepu, spowodował on gojenie się ubytku rogówki. Usunięto pozostałe szwy przeszczepu i zalecono kontynuacje podawania wszystkich leków do worka spojówkowego z wyjątkiem acetylocysteiny.
Następne badanie kontrolne przeprowadzono w 23 dniu po operacji. Wykazało ono wygojenie ubytku rogówki i brak szypuły przeszczepu. Rogówka wokół przeszczepu była przejrzysta. Nastąpił zanik neowakularyzacji rogówki z wyjątkiem dwu naczyń powierzchownych, zmierzających w kierunku ubytku od dolnych kwadrantów (Ryc. 6).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 16 mm Hg. W celu spowodowania zaniku przeszczepu i neowakularyzacj rogówki zalecono podawanie do worka spojówkowego deksametazonu (Dexamethason 0,1% WZF, Polfa Warszawa) oraz kropli okulistycznych 30% DMSO z 0,75% cyklopsoryną.
Badanie kontrolne wykonane po następnych dwunastu dniach wykazało dalsze zmniejszenie neowaskularyzcji rogówki i postępujące zanikanie przeszczepu spojówki gałkowej. Rogówka wokół przeszczepu odzyskała swą fizjologiczną przejrzystość (Ryc. 7).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 18 mm Hg.
Kolejne badanie kontrolne wykonane po miesiącu czyli 3 miesiące i 6 dni od operacji ujawniło dalsze zanikanie przeszczepu spojówki gałkowej zwiększenie przejrzystości blizny i obecność jednego naczynia krwionośnego w dolnym kwadrancie rogówki. Powyżej blizny rogówki stwierdzono obecność jednej rozległej i jednej niewielkiej degeneracji rogówki lub keratopatii lipidowej (Ryc. 8).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 18 mm Hg. Zalecono kontynuowanie leczenie kroplami okulistycznymi 30% DMSO z 0,75% cyklopsoryną.

Dyskusja

Zalecane dawki ksylazyny, ketaminy i butorfanolu dla tego gatunku zwierząt są następujące: ksylazyna 0,46 mg/kg m.c., ketamina 4,6 mg/kg m.c. i butorfanol 0,05-0,1 mg/kg m.c. (Abrahemsen 2014). Znieczulenie tymi trzema środkami anestetycznymi podanymi w podobnych dawkach stosowano do kastracji u alpak, jednakże anestesia ta była uzupełniana znieczuleniem miejscowym (Nickell i wsp. 2015). Stosowano także wyższe dawki ksylazyny – 0,8 mg/kg m.c. i 1,2 mg/kg m.c. oraz ketaminy- 8 mg/kg m.c. i 12 mg/kg m.c. (Prado i wsp 2008). Zastosowanie wyższych dawek ksylazyny i ketaminy u alpak zapewnia dłuższy czas trwania znieczulenia i powinno być stosowane w przypadkach tego wymagających (Prado i wsp 2008). Ze względu na młody wiek zwierzęcia i przewidywany czas trwania operacji autorzy zastosowali dawki ksylazyny oraz butorfanolu wyższe od podstawowych dawek zalecanych, ale niższe od górnych dawek opisanych w piśmiennictwie (Abrahemsen 2014; Nickell i wsp. 2015; Prado i wsp 2008 ). Użyta premedykacja i znieczulenie dysocjacyjne zapewniły odpowiedniej głębokości znieczulenie niezbędne do wykonania przeszczepu spojówki gałkowej. Nie obserwowano zwiększonego ślinienia się i ulewania treści żwacza. W czasie operacji znieczulenie uzupełniano podając mieszaninę ketaminy z diazepamem. Mieszania ketaminy z diazepamem podawana w jednej strzykawce była również skuteczną metodą anestezji stosowaną w badaniach Del Alamo i wsp. ( 2015).

Przeszczep spojówki gałkowej jest metodą z wyboru u wielu gatunków zwierząt w przypadku głębokiego wrzodu rogówki z tendencją do keratomalacji oraz descemetocele. Zapewnia on wzmocnienie mechaniczne uszkodzonej rogówki, umożliwia dostarczanie surowicy krwi zawierającej antykolagenazy i osiągnięcie stężenia terapeutycznego antybiotyków podanych ogólnie. Przeszczep spojówki gałkowej jest źródłem aktywnie dzielących się fibroblastów niezbędnych do regeneracji rogówki. W opisanym przypadku doszło do wygojenie ubytku rogówki pomimo destrukcji fragmentu przeszczepu spojówki gałkowej spowodowanego ocieraniem okolicy oczodołu przez zwierzę. Autorzy obserwowali również destrukcje przeszczepów u psów i kotów, jednakże jeżeli zniszczeniu ulegało około 1/3 jego powierzchni dochodziło również do wygojenia się ubytku. Rodriguez-Alvaro i wsp. (2005) opisali chirurgiczne leczenie perforacji rogówki u alpaki przy użyciu przeszczepu spojówki gałkowej. W opisanym przez Rodriguez-Alvaro i wsp. (2005) przypadku nie doszło do uszkodzenia przeszczepu chociaż 2 tygodnie po operacji zaobserwowano niewielkie przemieszczenie się szypuły przeszczepu.

Schulz i Anderson (2014) zalecają stosowanie u alpak materiałów o grubości 6-0 do 8-0. U psów i kotów materiał który używa się do przyszycie przeszczepu najczęściej jest materiałem wchłanianym grubości 7-0 i 9-0 ( Gelatt, Gelatt 2011). Autorzy zastosowali materiał – Vicryl 6-0 ponieważ stosując cieńszy materiał obawiali się łatwiejszej destrukcji szwów. Przy użyciu cieńszych materiałów wchłanialnych do przyszycia przeszczepu rogówki, mogą one być nieusunięte. Ze względu na grubość zastosowanego materiału autorzy po 2 tygodniach usunęli szwy.
Po ponad 3 miesiącach od urazu u leczonej alpaki stwierdzono obecność degeneracji rogówki lub keratopatii lipidowej. Degeneracja rogówki może być związana z opóźnionym gojeniem ubytku oraz urazem rogówki. Jest ona często spowodowana gromadzeniem się pod nabłonkiem i w istocie właściwej rogówki wapnia, a keratopatia lipidowa cholesterolu (Gelatt i wsp. 2013). Zgodnie z dostępnym piśmiennictwem, opisany przez autorów przypadek jest drugą omówioną w literaturze keratopatią lipidową lub degeneracją rogówki u alpaki. Keratopatie lipidową zdiagnozowano badaniem histiopatologicznym po wykonanej keratektomii rogówki u 8 letniej alpaki (Richter i wsp. 2006). Alpaka była leczona na nawrotowe ubytki rogówki. Opisana przez Richter i wsp. 2008 keratopatia lipidowa była dwustronna i związana była z zapaleniem rogówki, neowaskularyzacją i naciekiem komórek zapalnych. Przyczyną keratopatii była stwierdzona badaniami laboratoryjnym i badaniem sekcyjnym hipercholesterolemia. Stwierdzona przez autorów zmiana powstała w następstwie zapalenia i neowskularyzacji rogówki występowała jednostronnie i pojawiła się u bardzo młodego zwierzęcia, dlatego należałoby przypuszczać że jest to degeneracja wapniowa. Potwierdzenie lub wykluczenie tego podejrzenia wymaga dalszych badań.

Piśmiennictwo

  1. Abrahamsen E.J.: Injectable anaesthesia of camelides. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., 4th edition Elsevier, St. Louis, 2014.
  2. del Álamo A.M., R.E., Riebold T.W., Payton M.E.: Evaluation of intravenous administration of alfaxalone, propofol, and ketamine-diazepam for anesthesia in alpacas. Vet. Anaesth. Analg. 2015, 42, 72-82
  3. Gelatt K.N., Gilger B.C., Kern T.J.: Veterinary ophthalmology, vol.II, pp.1020-1021, Blackwell Publishing, Oxford 2013.
  4. Gelatt K.N., Gelatt J.P.: Veterinary Ophthalmic Surgery, p. 204 Elsevier, 2011
  5. Nickell J., Barter L.S., Dechant J.E.: Effects of intratesticular and incisional local anesthetic administration for castration of alpacas anesthetized with intramuscular ketamine-xylazine-butorphanol. Vet. Surg. 2015, 44, 168-173
  6. Prado T.M., DuBois W.R., Ko J.C., Mandsager R.E., Morgan G.L.: A comparison of two combinations of xylazine-ketamine administered intramuscularly to alpacas and of reversal with tolazoline. Vet. Anaesth. Analg. 2008, 35, 201-207.
  7. Rodriguez-Alvaro A, Gonzalez-Alonso-Alegre EM, Delclaux-Real del Asua M, Martinez-Nevado E, Talavera-Cañete C.: Surgical correction of a corneal perforation in an alpaca (Lama pacos). J. Zoo Wild. Med. 2005, 36, 336-339.
  8. Richter, M., Grest, P., Spiess, B. Bilateral lipid keratopathy and atherosclerosis in an alpaca (Lama pacos) due to hypercholesterolemia. J. Vet. Intern. Med. 2008, 20,1503–1507.
  9. Schulz K., Anderson, D. E.: Ocular surgery. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., 4th edition Elsevier, St. Louis, 2014