NR 1/2015 ART.111

Lek. wet. Agnieszka Balicka

Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie

Prof. dr hab. Ireneusz Balicki

Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie

Plasma cell infiltration is immune-mediated disease which may accompany chronic superficial keratitis. German Sheppard dog are predisposed breed. It is characterized by thickening, depigmentation and follicule formation on nictitan membrane. Histologically it is characterized by conjunctival subepithelial infiltration of plasma cells and some lymphocytes. Plasma cell infiltration is cured by topical corticosteroids or cyclosporine.

Plazmocytarne zapalenie spojówek (PZS) pierwszy raz zostało opisane w 1966 roku przez Teicherta (1). Pomimo tego, że choroba ta znana jest już przez prawie 50 lat, jej etiologia nadal nie została do końca wyjaśniona. PZS występuje u psów, bardzo rzadko u kotów (2). Choroba ta ma podłoże immunologiczne i podobnie jak przewlekłe powierzchowne zapalnie (PPZR) rogówki, na rozwój PZC wpływa ekspozycja na światło słoneczne (2, 3, 4, 5). U większości pacjentów PZS występuje razem z przewlekłym powierzchownym zapaleniem rogówki stąd w literaturze najczęściej choroby te opisywane są wspólnie jednakże w wielu przypadkach plazmocytarne zapalenie spojówki pojawia się samodzielnie i brak jest charakterystycznych dla PPZR zmian na rogówce (1, 6, 7, 8). W polskiej literaturze choroba znana jest jako plazmoctarne zapalenie spojówek trzeciej powieki lub guz plazmatyczno komórkowy – plasmoma (7).

PZS ma charakter chroniczny, występuje obustronnie chociaż nie zawsze stopień zaawansowania objawów prawej i lewej trzeciej powieki jest identyczny (9). Do predysponowanych ras psów należą: owczarki niemieckie u których podobnie jak KSC zmiany na trzeciej powiece obserwuje sie najczęściej (2, 10). Plazmocytarne zapalenie spojówek stwierdzano również u takich ras jak: owczarki belgijskie, owczarki collie, pinczery, borzoi, dobermany, angielskie springer spaniele, greyhoundy i jamniki (9, 10, 11, 12, 13). Choroba może występować również u mieszańców o pokroju zbliżonym do owczarka niemieckiego (2, 13).

Objawy

Charakterystycznym objawem plazmocytarnego zapalenia spojówek jest depigmentacja trzeciej powieki (8, 14, 15). Fizjologiczne brzeg trzeciej powieki jest pigmentowany, w przypadku PZS staje się jaśniejszy, ulega depigmentacjii i przekrwieniu. Pojawiają się owalne, blado-różowe, uwypuklone ogniska obrzęku spojówki przypowiekowej trzeciej powieki ( Ryc. 1, 2). Objawy występują obustronnie.

Ryc. 1. Obecność śluzowo-ropnego wysięku w worku spojówkowym, dużego stopnia zaczerwienienie spojówek, depigmentacja i obrzęk brzegu trzeciej powieki, obecność ogniskowych uwypukleń spojówki przypowiekowej trzeciej powieki.

Ryc. 2. Stadium niezaawansowane plazmocytarnego zapalenia spojówek –niewielka depigmentacja i obrzęk brzegu trzeciej powieki.

Obserwuje się również zaczerwienienie związane z przekrwieniem spojówki gałkowej (1). Na spojówce przygałkowej jak i przypowiekowej trzeciej powieki w niektórych przypadkach można zaobserwować obecność grudek chłonnych zbliżonych swym wyglądem do grudek występujących w przypadku grudkowego zapalenia trzeciej powieki (13, 15). Trzecia powieka jest znacznie wysunięta, często można zaobserwować nie równy jej brzegi który bywa miejscami zcieńczony (8, 13, 14, 15). Ogniskowe zmiany na trzeciej powiece nie są bolesne (2). Jeżeli plazmocytarne zapalenie spojówek towarzyszy przewlekłemu powierzchownemu zapaleniu rogówki, wówczas oprócz objawów PZS występują patognomoniczne objawy PPZR: wrastanie naczyń krwionośnych w rogówkę, naciek włóknisto-ziarninowej tkanki i pigmentacja rogówki. Dodatkowo może pojawiać się śluzowy, śluzowo-ropny lub ropny wypływ z worka spojówkowego. Autorzy obserwowali pierwotnie występowanie PZS a następnie po kilku lub kilkunastu miesiącach następował rozwój objawów charakterystycznych dla przewlekłego powierzchownego zapalenia rogówki.
Właściciele z chorującymi psami najczęściej zgłaszają się do lekarza weterynarii z powodu zmian na powierzchni rogówki charakterystycznych dla KSC lub z powodu zwiększonego wypływu z worka spojówkowego. Diagnostyka PZS opiera się na stwierdzeniu patognomonicznych objawów a może być uzupełniona poprzez wykonanie badania histopatologicznym. Wykazuje ono podnabłonkowy naciek komórek plazmatycznych i limfocytów (1, 10, 12, 13, 16, 17, 18). Może pojawiać się naciek makrofagów, eosynofilów, komórek polimorficznych neutrofilów czy mastocytów. Histopatologicznie opisywany jest również brak ciągłości w pigmentacji zrębu trzeciej powieki (3, 9, 16, 17 ).

Leczenie

Podstawowe leczenie plazmocytarnego zapalenia spojówek polega na stosowaniu kortykosteroidów, które mogą być stosowane zarówno do worka spojówkowego jak i podspojówkowo oraz ogólnie.
Stades opisuje następujący schemat leczenia PZS: krople do oczu zawierające kortykosteroid powinny być stosowane 4-6 razy dziennie, natomiast na noc właściciel powinien używać dłużej utrzymującej się w worku spojówkowym maści. Następnie należy zmniejszyć częstotliwość podawania kropli 1 do 2 razy dziennie. W słonecznie dni, kiedy pacjent przebywa nad wodą, na śniegu lub w górach – gdzie ekspozycja na światło słoneczne jest większa, właściciel powinien zwiększyć częstotliwość podawania leków (2). W przypadku pogorszenia zadawalające rezultaty daje stosowanie podspojówkowe kortykosteroidów. Autorzy uzyskują dobre wyniki stosując do leczenia PZS kostykosteroidy lub cyklosporyne z kroplami okulistycznymi zawierającymi 30 % DMSO ( Ryc. 3, 4). W długotrwałej terapii przeciwdziałającej nawrotom plazmocytarnego zapalenia spojówek należy uwzględnić podawanie do worka spojówkowego kropli lub maści zawierających cyklosporynę.

Ryc. 3. Całkowita depigmentacja i obrzęk brzegu trzeciej powieki – stan przed leczeniem.

Ryc. 4. Przypadek przedstawiony na Ryc. 3 – stan po leczeniu kroplami okulistycznymi z dexametazonem, cyklosporyną i DMSO. Bardzo niewielkie, ogniskowe zmniejszenie pigmentacji brzegu trzeciej powieki.

Badania mające na celu porównanie działania deksametazonu i cyclosporyny wykazały że zarówno stosowanie kropli do oczu z 0,2% cyclosporyną jak i maści z 0,1% dexamethasonem daje dobre efekty terapeutyczne. Deksametason powoduje jednak szybszą reemisje chociaż w porównaniu do cyclosporyny nie chroni tak skutecznie przed nawrotem choroby. Zaobserwowano jednak że repigmentacja brzegu trzeciej powieki jest szybsza w przypadku użycia cyclosopryny (19). W badaniach własnych stwierdzono, że zastosowanie takrolimusu i DMSO do leczenia PPZR powoduje w większości przypadków repigmentacje trzeciej powieki którą uzyskano w 94% przypadków (20). Zastosowanie do leczenia PPZR samego takrolmiusu prowadziło również do repigmentacji trzeciej powieki, jednakże tylko w 78% przypadków (21). Wskazuje to na większe prawdopodobieństwo repigmentacji trzeciej powieki u psów leczonych dodatkowo przy użyciu DMSO.

W badaniach Gonzalez Alonso-Alegre i wsp. (19) krople z cyklosporyną podawano do prawego o maść z deksametazonem do lewego worka spojówkowego, co 8 godzin (średnio 3 razy dziennie). Terapia trwająca 6 tygodni wykazała ze mimo dającej się zaobserwować remisji PZS histologicznie nadal wykazano zmiany, co wskazuje żę przedłużona terapia powinna być stosowana nawet jeśli wygląd trzeciej powieki znacznie się poprawił lub wrócił do normy. Następnie krople powinny być stosowane w minimalnej dawce aby przeciwdziałać nawrotowi plazmocytarnego zapalenie spojówki trzeciej powieki (19).
Opisywane było leczenie plazmocytarnego zapalenia trzeciej powieki w których stosowano u psów radio i chemioterapię jak również podejmowano próby chirurgicznego usunięcia zmian na trzeciej powiece, metody te nie są uznawane za skuteczne w terapii PZS (1, 2, 10).
Rokowanie w przypadku plazmocytarnego zapalenia spojówek jest dobre jeśli właściciel będzie stosować krople do oczu przez długi okres czasu. Zalecane jest również zakładanie pacjentom okularów przeciwsłonecznych z filtrem UV (2). W diagnostyce różnicowej PZS należy uwzględnić przewlekłe powierzchowne zapalenie rogówki, naciekowe zapalenie rogówki i spojówki u owczarków Collie a także wrodzony bark pigmentacji brzegu trzeciej powieki.

Piśmienictwo

  1. Teichert, G.: Plamazellulare Infiltration des dritten Augenlides beim hund. Berl. Muench. Tieraerzl. Wochenschr. 1966, 23, 449-451.
  2. Stades F.C.: Wyman M., Boeve Michael H., Neumann Willy, Spiess Bernhard. : Ophthalmology for the Veterinary Practitioner, Second, Revised and Expanded Edition. Hannover: Schlutersche GmbH&Co, 2007.
  3. Slatter, D. H., Lavach, J. D., Severin, G. A. & Young, S.: Uberreiter’s syndrome (chronic superficial keratitis) in dogs of the Rocky Mountain area – a study of 463 cases. J. Small Anim. Pract.1977, 18, 757-772.
  4. Blogg, J. R.: Disease of the eyelids. In The Eye in Veterinary Practice. Extraocular Disease. Ed J. R. Blogg. Philadelphia, W. B. Saunders Co. 1980.
  5. Kirschner, S. E.: Diseases of the eyelids and conjunctiva. In Current Veterinary Therapy XI. Small Animal Practice. Ed R. Kirk. Philadelphia, W. B. Saunders Co, 1992.
  6. Read R.A.: Treatment of canine nictitans plasmacytic conjunctivitis with 0.2 per cent cyclosporin ointment. J. Small Anim. Pract.1995, 36, 50-56.
  7. Turner Sally M.: Okulistyka Praktyka lekarza małych zwierząt. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2008.
  8. Charles L. Martin: Ophthalmic Disease in Veterinary Medicine. Londyn: Manson Publishing, 2005.
  9. Barnett, K. C.: Canine nictitans plasmacytic conjunctivitis: the disease. In Cyclosporine. Veterinary Applications in Ophthalmic Disease. Proceedings of a meeting held in conjunction with the meeting of the ESVOECVO, September 14. Schering-Plough Animal Health, 1994, pp 75-77.
  10. Rubin, L. F.: German shepherd dog. In Inherited Eye Diseases in Purebreed Dogs. Ed L. F. Rubin. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989, pp 138-149.
  11. Barnett, K. C.: Diseases of the nictitating membrane of the dog. Journal of Small Animal Practice, 1978, 18, 101-108.
  12. Bromberg, N.: The nictitating membrane. Compound and Continuing Education 2, 1980, 627-635.
  13. K. N. Gelatt, B. C. Gilger, T. J. Kern: Veterinary ophthalmology. Oxford, Blackwell Publishing, 2007
  14. Robert L. Peiffer Jr., Simon M. Petersen-Jones: Small Animal Ophthalmology A Problem-Oriented Approach. London, W.B. Saunders, 2001.
  15. Kirk N. Gelatt: Essentials of Veterinary Ophthalmology. Philadephia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
  16. Read, R. A.: Treatment of canine nictitans plasmacytic conjunctivitis with 0-2 per cent cyclosporin ointment: clinical and histopathological findings. In Cyclosporine. Veterinary Applications in Ophthalmic Disease. Proceedings of a meeting held in conjunction with the meeting of the ESVOECSO.
  17. September 14. Schering-Plough Animal Health, 1994, pp 78-84.
  18. Brooks, D. E.: Canine conjunctiva and nictitating membrane. In Veterinary Ophthalmology. Ed K. N. Gelatt. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991.
    Gonzalez Alonso-Alegre E.M., Rodriguez Alvaro A., Rollan Landeras E.: Comparison of cyclosporin A and dexamethasone in the treatment of canine nictitans plasmacytic conjunctivitis. Vet. Rec.1999, 144, 696-701.
  19. Balicki I.: Clinical study on the application of tacrolimus and DMSO in the treament of chronic superficial keratitis in dogs. Pol. J. Vet. Sci. 2012, 15, 667-676.
  20. Balicki I., Trbolova A.: Clinical evaluation of tacrolimus eye drops for superficial keratitis treatment in dogs. Bull Vet Inst Pulawy 2012, 54: 251-258.