NR 2/2014 ART.102

Małgorzata Szkaradek

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Kierownik: lek. Aneta Lewicka-Chomont

Magdalena Futyma-Ziaja

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Kierownik: lek. Aneta Lewicka-Chomont

Aneta Lewicka-Chomont

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Kierownik: lek. Aneta Lewicka-Chomont

Robert Rejdak

Katedra i Klinika Okulistyki Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak

Retinal degenerative diseases causing progressive vision loss and leading eventually to blindness affect many people worldwide. Lack of effective therapeutic methods inspires scientists to further research. The concept of visual prostheses has existed for more than 50 years. Currently safety and efficacy of subretinal
and epiretinal implants is evaluated in the clinical trials. The first results are very promising. In this paper, we present the latest reports about retinal
prostheses.

Choroby zwyrodnieniowe siatkówki – wrodzone, takie jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (retinitis pigmentosa – RP), czy związane z procesem starzenia, takie jak zwyrodnienie plamki
związane z wiekiem (age-related macular degeneration – AMD), powodują postępujące uszkodzenie wzroku, prowadząc ostatecznie do ślepoty. W dzisiejszych czasach, mimo ogromnego postępu medycyny, wciąż nie ma skutecznych metod zapobiegania i leczenia tych chorób oczu. W przebiegu chorób zwyrodnieniowych siatkówki nieodwracalnie zostają uszkodzone fotoreceptory, część komórek nerwowych natomiast funkcjonuje prawidłowo nawet przez wiele lat. Odkąd stwierdzono, że poczucie światła może być wywoływane poprzez dostarczanie impulsów elektrycznych do funkcjonujących neuronów drogi wzrokowej, wiele ośrodków badawczych podjęło starania, aby stworzyć sztuczną siatkówkę i przywrócić wzrok niewidomym pacjentom.

Profesor Kazimierz Noiszewski, nestor okulistyki polskiej, opracował w 1889 r. urządzenie dla niewidomych zwane elektroftalmem. Było to jedno z pierwszych tego typu urządzeń na świecie. Elektroftalm składał się z fotokomórki selenowej umieszczonej na czole niewidomej osoby. Jego działanie polegało na przekształcaniu sygnału elektrycznego, który powstawał na płytce selenowej pod wpływem światła, na sygnał dźwiękowy. Dalsze prace nad zmodyfikowaną wersją elektroftalmu prowadził prof. Witold Starkiewicz w latach 1960–1970, wykorzystał bodźce dotykowe zamiast dźwiękowych. Prototyp urządzenia składał się z 300 fotokomórek – ich pobudzenia uruchamiały wibratory, które pobudzały powierzchnię czoła pacjenta, tworząc na niej uproszczony obraz otoczenia (1). W 1956 r. G. E. Tassiker (2) zaproponował, aby w celu przywrócenia przejściowej zdolności postrzegania światła umieścić światłoczułą płytkę selenową za siatkówką. Stworzył zatem pierwowzór używanych dzisiaj protez siatkówkowych. Od początku lat 90. XX w. w niezależnych ośrodkach na wszystkich kontynentach (w Europie w Niemczech, w USA, w Australii i w Japonii) prowadzone są intensywne badania nad implantem siatkówkowym. Wieloletnie prace na Uniwersytecie w Tübingen (Niemcy), pod kierownictwem prof. E. Zrennera, zaowocowały wyprodukowaniem implantu podsiatkówkowego Alpha-IMS (Retina Implant AG). Chip o wielkości 3 mm x 3 mm i o grubości 70 μm zbudowany jest z 1500 światłoczułych elementów (mikrofotodioda–wzmocnienie–elektroda). Implanty podsiatkówkowe wszczepiane są między nabłonek barwnikowy a wewnętrzne warstwy siatkówki w obrębie plamki. Promień świetlny padający bezpośrednio na chip podsiatkówkowy przetwarzany jest w elektryczny impuls, który pobudza komórki nerwowe drogi wzrokowej. Chip przytwierdzony jest do poliamidowej taśmy o grubości ok. 17 μm, która opuszcza podsiatkówkową przestrzeń w kwadrancie górnym skroniowym, przechodząc przez naczyniówkę i twardówkę, a następnie łączy się z przewodem zasilającym, który z oczodołu przechodzi do przestrzeni zausznej, prowadząc do podskórnej cewki indukcyjnej. Otrzymuje ona energię oraz informacje o zmianie kontrastu i jasności obrazu bezprzewodowo z zewnętrznej cewki, która połączona jest z baterią i urządzeniem kontrolującym (3). W pilotażowym badaniu klinicznym, przeprowadzonym w latach 2005–2009, wszczepiono implant podsiatkówkowy 11 niewidomym ochotnikom. Byli to pacjenci obciążeni dziedzicznymi dystrofiami siatkówki (zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki oraz choroidermią), z resztkowym widzeniem w postaci poczucia światła. Ze względu na zbyt małe doświadczenie z zakresu stabilności materiałów i biologicznych uwarunkowań ich stosowania czas, na który wszczepiono implanty, został ograniczony do maksymalnie 4 miesięcy. Pierwsze wyniki były bardzo zachęcające. Spośród 11 ochotników poddanych badaniu troje pacjentów potrafiło zlokalizować formy geometryczne, naczynia i owoce oraz rozpoznać je i odróżnić. Najlepszą ostrość wzroku (wynosiła 20/1000) uzyskał pacjent, u którego chip wszczepiono bezpośrednio w plamkę. Był on w stanie rozróżniać prawidłowo białe litery o wysokości 8,5 cm oraz czytać utworzone z nich słowa (4). Metoda operacyjna opracowana przez chirurgów z Tübingen była skuteczna, nie zaobserwowano istotnych powikłań, a najwięcej trudności podczas zabiegu przysparzała ochrona implantu przed uszkodzeniem w trakcie wszczepu. Podczas oceny usuniętych implantów nie stwierdzono zmian ich struktury, jedynie włóknienie oraz umiarkowaną reakcję zapalną (5). W styczniu 2013 r. zostały opublikowane pierwsze wyniki wieloośrodkowego prospektywnego badania klinicznego – oceniały skuteczność i bezpieczeństwo implantu podsiatkówkowego Alpha-IMS (3). W jednym z ośrodków uczestniczących w badaniu obserwowano 9 pacjentów, którym wszczepiono implant podsiatkówkowy. W badaniu wzięli udział pacjenci obciążeni dziedzicznymi dystrofiami siatkówki w stadium końcowym, z ostrością wzroku charakteryzującą się poczuciem światła bez prawidłowej jego lokalizacji oraz z brakiem poczucia światła. Żaden z pacjentów nie był obciążony inną chorobą oczu, taką która mogłaby wpłynąć na uszkodzenie wzroku. Pacjenci byli obserwowani od 3 do 9 miesięcy. Implant wszczepiany był do słabszego oka. Po operacji wszyscy pacjenci mieli poczucie światła, które było wyraźniejsze, gdy urządzenie było włączone. Światło prawidłowo lokalizowało 7 pacjentów, 5 pacjentów natomiast wykrywało ruch punktu (maksymalna prędkość kątowa poruszającego się punktu to 35° na sekundę). Ostrość wzroku udało się ocenić u 2 pacjentów (tablice z optotypami C Londona) – uzyskali oni wynik 0,01 oraz 0,037 (20/2000 i 20/546 według Snellena). Pięcioro pacjentów uważało, że implant jest użyteczny w codziennym życiu. Pacjenci potrafili zlokalizować, rozpoznać i odróżnić przedmioty (tj. telefon, sztućce, elementy posiłku, klamki od drzwi), byli w stanie również rozpoznać cechy twarzy (uśmiech) i zauważyć okulary. Pacjenci potwierdzali, że patrząc w dal, widzą linię horyzontu, zarysy postaci, jasne odbicia z powierzchni poruszających się samochodów. Jeden z pacjentów był w stanie przeczytać litery na szyldach sklepów. Obraz otrzymany dzięki implantowi jest widziany w odcieniach szarości. Wrażliwość implantu na światło ma
szeroki zakres, dlatego pacjenci mogą rejestrować obraz w nocy, w słabo oświetlonych pomieszczeniach, a także w jasne i słoneczne dni. Ponieważ implant pracuje z różną częstotliwością, obraz miga. Większość pacjentów wybierała częstotliwość 5 Hz, oznacza to rejestrowanie obrazu 5 razy na sekundę. Pole widzenia jest ograniczone do 10–15°.

Kolejnym rozwiązaniem są protezy nasiatkówkowe. Implant Argus II, wyprodukowany przez firmę Second Sight Medical, przeszedł pozytywnie próby kliniczne i został dopuszczony do sprzedaży w Europie. Implanty nasiatkówkowe wszczepiane są na powierzchnię siatkówki, w bezpośrednim sąsiedztwie komórek zwojowych i ich aksonów. Nie posiadają one elementów światłoczułych, dlatego wymagają zewnętrznej kamery. Rejestrowany przez kamerę obraz przetwarzany jest przez procesor na sygnał elektroniczny, który następnie przesyłany jest bezprzewodowo między zewnętrzną cewką a cewką przytwierdzoną do twardówki. Stąd sygnał biegnie do implantu nasiatkówkowego, który składa się z 60 elektrod i przekazuje impulsy do komórek nerwowych. W międzynarodowym prospektywnym badaniu klinicznym oceniano bezpieczeństwo i użyteczność protezy Argus II. W badaniu wzięło udział 30 pacjentów (28 chorych na zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, 1 pacjent z wrodzoną ślepotą Lebera, 1 pacjent z choroidermią). Wszyscy pacjenci byli w schyłkowym stadium choroby, z resztkowym poczuciem światła lub brakiem poczucia światła. Implant zawsze wszczepiany był do gorzej widzącego oka. Pacjenci byli obserwowani od 6 miesięcy do 2,7 roku. Poczucie światła stwierdzono u wszystkich operowanych pacjentów, a jego lokalizacja była lepsza, kiedy system był włączony. Znaczny odsetek pacjentów (57%) potrafił ocenić kierunek przesuwającego się znacznika zdecydowanie lepiej, kiedy urządzenie było włączone. Podczas oceny ostrości wzroku 23% pacjentów było w stanie uzyskać wiarygodny wynik, najlepszy wyniósł 20/1262 według Snellena. Zaobserwowano również, że pacjenci, u których urządzenie było włączone, mieli znacznie lepszą orientację przestrzenną i łatwiej było im się poruszać (6). Protezy Argus II są już wszczepiane w ośrodkach w Europie, jednak barierą na drodze dostępności jest ich wysoka cena.

W przypadku zastosowania obu rodzajów protez zabiegi były przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Średnio zabieg trwał ok. 4 godzin – składał się z pars plana witrektomii oraz procedury zewnątrzgałkowej, która polega na wszczepieniu elementów pozagałkowych i ich umocowaniu. U wszystkich pacjentów, którzy mieli własną soczewkę, przeprowadzono fakoemulsyfikację (z wszczepem sztucznej soczewki w przypadku implantu Alpha-IMS oraz bez wszczepu sztucznej soczewki w przypadku implantu Argus II). U pacjentów z błoną przedsiatkówkową wszczepienie implantu poprzedzał peeling plamki. Powikłania związane z wszczepieniem protezy nie występowały częściej niż w przypadku innych zabiegów wewnątrzgałkowych. W przypadku wszczepiania protezy Alpha-IMS u jednego z pacjentów w trakcie zabiegu doszło do kontaktu implantu z nerwem wzrokowym, pacjent ten został wykluczony z badania. U pozostałych pacjentów operacje przebiegły pomyślnie. Powikłania pooperacyjne obserwowano tylko u jednego pacjenta – były to krwotok podsiatkówkowy i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Co jest ciekawe, to powikłanie nie wpłynęło negatywnie na ostrość wzroku pacjenta, uzyskał on bardzo dobre wyniki (3). W przypadku wszczepiania protezy Argus II obserwowano większą liczbę powikłań, jednak zmniejszała się ona zdecydowanie wraz z udoskonalaniem metody operacyjnej. Najczęstszym powikłaniem było rozejście się spojówki nad pozagałkową częścią implantu. Do poważnych powikłań zaliczono zapalenie wnętrza gałki ocznej, hipotonię oraz odwarstwienie siatkówki. W żadnym z tych przypadków nie było konieczności usunięcia implantu. U jednego pacjenta doszło do przemieszczenia implantu i ostatecznie został on usunięty. Implanty Argus II były sprawne u wszystkich pacjentów przez cały okres obserwacji (6). U kilkorga pacjentów, u których wszczepiono protezę Alpha-IMS, doszło do jej uszkodzenia: korozji implantu wynikającej z jego nieprawidłowej izolacji oraz pęknięcia kabla wewnątrzoczodołowego w wyniku ruchów gałki ocznej. W tych przypadkach konieczne było wcześniejsze usunięcie implantu (7).

Wskazaniem do zabiegu wszczepienia implantu siatkówkowego są choroby degeneracyjne siatkówki zajmujące jej zewnętrzne warstwy, w przebiegu których udokumentowana jest prawidłowa funkcja komórek zwojowych siatkówki i nerwu wzrokowego. Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci z poczuciem światła lub brakiem poczucia światła w obojgu oczach, ale z użyteczną ostrością wzroku w przeszłości. Przeciwskazaniem są choroby oczu, które mogłyby uniemożliwić pomyślną implantację lub prawidłowe gojenie po operacji (np. cienka i zmieniona chorobowo spojówka) oraz wpływać w istotny sposób na funkcję wzroku (np. jaskra, neuropatia nerwu wzrokowego, retinopatia cukrzycowa, stan po urazie).

W implancie podsiatkówkowym na płytce podsiatkówkowej obecne są światłoczułe elementy, dlatego nie wymaga on zewnętrznej kamery – jest to niewątpliwie argument przemawiający za jego przewagą nad implantem nasiatkówkowym. Odbieranie, przetwarzanie i stymulacja odbywają się w obrębie jednego scalonego układu. Płytka, na której powstaje obraz, porusza się razem z gałką oczną, w związku z tym odbieranie obrazu jest bardziej naturalne. Położenie implantu na nabłonku barwnikowym w miejscu uszkodzonych fotoreceptorów jest również bardziej fizjologiczne. Sam zabieg wszczepienia płytki podsiatkówkowej jest bardziej skomplikowany, jednak położenie implantu jest bardziej stabilne i nie wymaga on elementów mocujących. Przestrzeń podsiatkówkowa ogranicza jednak wielkość implantu, a bliski kontakt implantu z siatkówką zwiększa ryzyko jej termicznego uszkodzenia. Implanty nasiatkówkowe, w związku z bezpośrednim przekazywaniem sygnału do komórek zwojowych, z pominięciem pozostałych warstw siatkówki, dają lepszy efekt w leczeniu tych chorób, które wykraczają poza warstwę fotoreceptorów.

Prace nad protezami siatkówkowymi prowadzone są również w wielu innych ośrodkach, w ok. 30 na całym świecie. Ich wyniki są bardzo obiecujące. Nano Retina (Izrael) zapowiada implant umożliwiający widzenie na poziomie 20/200 (pierwsza generacja) i 20/20 (druga generacja). Rozpoczęcie badań przedklinicznych i klinicznych zaplanowano na 2015 rok. Od wielu lat prowadzone są również badania nad implantami korowymi, które mają przywracać wzrok pomimo uszkodzonego nerwu wzrokowego. Szybki postęp techniczny daje realne szanse na przywracanie wzroku u niewidomych pacjentów w najbliższej przyszłości.

Piśmiennictwo

  1. W. Starkiewicz, W. Kuliszewski: The 80-channel elektroftalm. Proceedings of the lnternational Congress Technology Blindness, Am. Found. Blindness 1963, New York, USA
  2. Tassicker G.E.: Preliminary report on a retinal stimulator. Br. J. Physiol. Opt. 1956; 12: 102– 105.
  3. Stingl K., Bartz-Schmidt K.U., Besch D., Braun A., Bruckmann A., Gekeler F. i wsp.: Artificial vision with wirelessly powered subretinal electronic implant alpha-IMS. Proceedings Biological sciences. Proc. R. Soc. B. 2013 Jan; 280: 20130077.
  4. Stingl K., Benav H., Besch D., Bruckmann A., Gekeler F., Greppmaier U. i wsp.: Subretinal electronic chips can restore useful visual functions in blind retinitis pigmentosa patients Kurzfassung. Retina 2010; 55: 3–
  5. Gekeler F., Szurman P., Besch D., Rohrbach M., Zrenner E., Bartz-Schmidt K.U. i wsp.: Implantation and Explantation of Active Subretinal Visual Prostheses Using a Combined Transcutaneous and Transchoroidal Approach. Nova Acta Leopoldina 2010; 216: 205–216.
  6. Humayun M.S., Dorn J.D., da Cruz L., Dagnelie G., Sahel J.A., Stanga P.E. i wsp.: Interim results from the international trial of Second Sight’s visual prosthesis. Ophthalmology 2012 May; 119: 779–788.
  7. Stingl K., Bartz-schmidt K.U., Bruckmann A., Gekeler F., Greppmaier U., Hekmat A. i wsp.: Details on the patient cohort and the subretinal implant Alpha IMS (Retina Implant AG, Reutlingen) in the first module of a multicentre clinical trial and video material of patient reports. Proc. R. Soc. B. 2013 Jan; 280: suplement do artykułu 20130077.

Adres do korespondencji/ Reprint requests to:
prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak (e-mail: robertrejdak@yahoo.com)
Klinika Okulistyki Ogólnej UM w Lublinie
ul. Chmielna 1, 20-079 Lublin