NR 3/2013 ART.79

Dr hab.n.wet. Marcin Lew

kontakt: www.marcin-lew.pl; tel. 606.91.71.88

Amount many surgery treatments of glaucoma only a few can find application in the veterinary ophthalmology. The methods are characterized by combining several procedures provide better long-term effects in terms of reducing intraocular pressure. In terms of outflow improving techniques, silicone Ahmed valves appear to be most effective.

Polietiologiczny charakter jaskry, warunkujący złożoność jej patogenezy stanowi o mnogości technik leczenia operacyjnego. Tradycyjne podziały kliniczne jaskry oparte o patologię struktury anatomicznej oka i w konsekwencji zaburzenia hydrodynamiki, przyczyniają się do wyłonienia kilku głównych kierunków zabiegowych.

Do najstarszych należą procedury filtracyjne wśród których wymienić należy irydenklezę metodą Holtha oraz metodą Weekera (Gelatt K. N., Gelatt J. P. 2001, Gupta S. P., Garg K. C., Bisaria K. K. 1966). Obecnie częściej stosowane są zabiegi filtracyjne penetrujące i niepenetrujące. Do pierwszych zaliczają się 2 podgrupy: bardziej bezpieczne zabiegi niepełnościenne, podtwardówkowe tzw. zabiegi kontrolowanej filtracji w postaci trabekulektomii oraz zabiegi pełnościenne jak operacja Scheiego, czyli trefinacja, lub sklerostomia w formie sklerektomii chirurgicznej oraz sklerostomii termicznej. Uzupełnieniem zabiegu penetrującego może być irydenkleza z tzw. kleszczeniem śródtwardówkowym tęczówki obwodowej (Abrams K. L. 2001).

Do drugiej kategorii zaliczyć należy zabiegi trabekulektomii niepenetrującej, tzw. NPT (non-penetratingtrabeculectomy), polegające na odsłonięciu kanału Schlemma wykonywanych metodą AET (ab-externotrabeculectomy) oraz zabieg iwiskokanalostomii, lub kanaloplastyki. Te ostatnie, ze względu na brak wymienionej struktury u psów – splot żylny Hoviusza – nie znajdują w okulistyce weterynaryjnej klinicznego zastosowania. Wymienione powyżej procedury posiadają wspólny mianownik w postaci wytworzenia przetoki rogówkowej, lub twardówkowej, odprowadzającej pośrednio, lub bezpośrednio ciecz wodnistą do podspojówkowego pęcherzyka filtracyjnego.

Inną kategorię zabiegów stanowią goniotomia wykonywana techniką chirurgiczną, laserową lub endoskopową oraz trabekulotomia, zwłaszcza techniką ab-externo – nie wymagającą przezierności rogówki. Oba wymienione zabiegi mają na celu osiągnięcie podobnego skutku, czyli wytworzenie przetoki kanałowo-komorowej. Podobnie jak w przypadku zabiegów niepenetrujących, obie wymienione struktury nie są stosowane w okulistyce psów. Obecność szczeliny rzęskowej w miejscu kąta przesączania, powoduje przesunięcie aparatu filtracyjnego tylnie od jego umiejscowienia u ludzi (Calkins L. L. 1960). Wykonanie goniotomii u psa w oparciu o procedury zaczerpnięte z okulistyki człowieka, czyli tylnie od linii Schwalbego, nie spowoduje ułatwienia dostępu do utkania beleczkowatego twardówki i kanału Schlemma, a spowodować może jedynie powikłania w postaci masywnego krwotoku dokomorowego. Podobnie, trabekulotomia ab-externo – nie jest możliwa do wykonania u psów ze wspomnianego wyżej braku występowania u tego gatunku kanału Schlemma.

Inną grupę zabiegów stanowią procedury ułatwiające odpływ jak trabekuloplastyka laserowa (LTP), argonowa lub bardziej selektywna Nd:YAG – stosowane głównie w jaskrze otwartej. Do zabiegów ułatwiających odpływ u psów zaliczyć należy także irydotomię obwodową, lub radialną obie wykonywane techniką chirurgiczną lub laserową oraz wykonywane podobnymi technikami w terapii jaskry zamkniętej – irydektomięprzypodstawną, obwodową, lub sektorową.

Kolejnym zabiegiem wykonywanym u psów o charakterze przetokowo-filtracyjnym jest cyklodializa, dająca połączenie światła komory przedniej z przestrzenią nadnaczyniówkową oraz wykonywana u ludzi cyklogoniotomia, dająca podobny efekt na skutek odcięcia ciała rzęskowego od ostrogi twardówki – tworu nieidentyfikowanego u psów.

Odrębną kategorię stanowi chirurgia implantów drenażowych zastawkowych – stenty Ahmeda, lub Krupina oraz bezzastawkowych, jak Molteno, Baervaldta (Ayala R. S., Michelini-Norris B., Flores A., Haller E., Margo C. E. 2000, Broadway D. C., Iester M., Schulzer M., Douglas C. R 2001, Garcia-Sanchez G. A., Whitley R. D., Brooks D. E. Triego F., Pińón A. 2005, Hoare Nairne J. E. A., Sherwood D., Jacob J. S. H., Rich W. J. C. 1988) czy Ex-PRESS Mini GlaucomaShunt (Maris P. J. G., Ishida K,. Netland P. A. 2006, Sarkisian S. R., Netland P. A. 2004).

Odmienną do opisanych wyżej koncepcją operacyjnej regulacji ciśnienia wewnątrzgałkowego, są procedury cyklodestruktywne o charakterze selektywnym jak laserowa cyklofotoablacja przeztwardówkowa (Kramp M., Lew S., Brzeski W. 2008, Tesha P., Bhojwani R. D., Menage M. J. 2006), lub cyklofotoablacja z użyciem technik endoskopowych (Bras J. D., Robbin T. E., Wyman M., Rogers A. L. 2005, Lutz E. A., Sapienza J. S. 2008).

Najlepsze pod względem długoterminowej normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego są procedury łączone, które na kilku poziomach usprawniają odpływ cieczy wodnistej. Przykładami takich zabiegów są np. opisane u psów sklerektomia tylna z cyklodializą irydenklezą śródtwardówkową (Lew M., Lew S. 2009, Lew M., Lew S. 2008, Nirankari M. S., Malthorna G. S. 1965, Raffan P. J. 1990) oraz implantacja stentów zastawkowych Ahmeda (Ayala R. S., Zurakowski D., Smith J. A. 1988, Chen T. C. 2008, Cook C. S. 1997, Garcia- Sanchez G. A., Whitley R. D., Brooks D. E., Triego F., Pińón A 2005, Lew M., Lew S., Brzeski W. 2008, Papadaki T. G., Zacharopolus I. P., Pasquale L. R. 2007, Sarkisian S. R., Netland P. A. 2004 ).

Wybór konkretnej metody leczenia oparty jest zawsze na wynikach badania gonioskopowego, ocenie stopnia zaawansowania choroby oraz historii ewentualnego leczenia zachowawczego.W niniejszym opracowaniu przedstawiono technikę operacyjnego leczenia jaskry z zastosowaniem silikonowych zastawek filtrujących Ahmeda typu FP7 oraz FP8. Wymienione zastawki cechują się większą biokompatybilnością niż ich poprzednie, polipropylenowe wersje modelu S2 (Ayala R. S., Michelini-Norris B., Flores A., Haller E., Margo C. E. 2000).

Zabiegi mające na celu normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego, poprzez uzyskanie dekompresji mogą skutkować znacznym zmniejszeniem światła szczeliny rzęskowej (Garcia-Sanchez G.A., Whitley R. D., Brooks D. E., Triego F., Pińón A. 2005). W celu przedoperacyjnej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego wskazane jest podanie mannitolu.

Ryc. 1. Trzy letni basset, samiec. Jaskra pierwotna otwartego kąta, ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) 56 mmHg.
Obrzęk rogówki, pierścień neowaskularyzacyjny, mydriaza, obrzęk spojówki i nastrzykanie naczyń nadtwardówkowych.

Zabieg przeprowadza się w pełnym znieczuleniu ogólnym oraz dodatkowo po wykonaniu znieczulenia miejscowego tetrakainą, lub proksymetakainą. Po wypłukaniu worka spojówkowego, gałkę oczną należy skierować brzusznie poprzez założenie rogówkowego szwu cuglowego nylon 7-0. Następnie, w kwadrancie grzbietowo-skroniowym, pomiędzy przyczepami mięśni prostego grzbietowego i bocznego, wykonuje się płat spojówkowy skierowany podstawą w kierunku sklepienia górnego o długości dostosowanej do wymiarów płyty zastawki. Czynność tą poprzedza równoległe do limbusa i oddalone od niego o 4-5 mm cięcie spojówki twardówkowej o długości 10 mm. W utworzoną kieszeń wprowadza się zastawkę tak, aby jej przednia krawędź oddalona była od limbusa o 6-8 mm (Chen T. C. 2008). Należy pamiętać, aby uprzednio usunąć z niej powietrze, wypełniając całkowicie płynem BSS. Jest to przy okazji kontrola poprawności jej funkcjonowania.

Ryc. 2. Płytka zastawki Ahmeda FP8 (New World Medical, USA)
umiejscowiona pod płatkiem spojówki z podstawą w załamku, przymocowana do twardówki,
nierozpuszczalnymi pojedynczymi szwami o nominale 8-0.

Płytka zastawki Ahmeda FP8 (New World Medical, USA) umiejscowiona pod płatkiem spojówki z podstawą w załamku, przymocowana do twardówki, nierozpuszczalnymi pojedynczymi szwami o nominale 8-0.

Kolejną czynnością jest stabilizacja zastawki do twardówki za pomocą 2 szwów pojedynczych nylon 8-0, poprowadzonych przez przeznaczone do tego otwory w przedniej krawędzi zastawki. W niektórych przypadkach, aby zapobiec tworzeniu pooperacyjnych zwłóknień okolicy zastawki ograniczających procesy filtracji, przed wprowadzeniem zastawki do wnętrza kieszeni podaje się mitomycynę-c lub 5-fluorouracyl (Tinsley D., Niyo Y., Tinsley L., Betts D. 1995).

Następnie przy pomocy mikro noża okulistycznego wykonywany jest skierowany podstawą do limbusa, pełnościenny płat twardówki o wymiarach 4 x 5 mm. Po nieznacznym podniesieniu wytworzonego płata rogówkowego, przy pomocy igły o nominale 23G wykonywany jest tunel do komory przedniej. Igłę należy prowadzić równolegle do powierzchni tęczówki. Po odmierzeniu właściwej długości rurki zastawki, zbędną część odcina się skośnie w kierunku śródbłonka rogówki. Wprowadzenie rurki poprzez wytworzony tunel do komory przedniej odbywa się tak, aby jej koniec nie kontaktował się z endotelium, przednią powierzchnią tęczówki oraz kapsułą soczewki.

Ryc. 3. Płat twardówki pokrywający tubę zastawki Ahmeda
wprowadzoną do komory przedniej.

Płat twardówki pokrywający tubę zastawki Ahmeda wprowadzoną do komory przedniej.

Zabieg kończy stabilizacja okna twardówkowego za pomocą 2 szwów – nylon 8-0 oraz zamknięcie kieszeni spojówkowej szwem ciągłym polyglactin 7-0 (Chen T. C. 2008, Lew M., Lew S Brzeski W. 2008, Sarkisian S. R., Netland P. A. 2004).

Ryc. 4. Wygląd oka jeden tydzień po zabiegu – IOP 16 mmHg.

 

Ryc. 5. Wygląd oka 6 miesięcy po zabiegu – IOP 18 mmHg.

Piśmiennictwo

  1. Abrams K.L. (2001): Medical and Surgical Management of the Glaucoma Patient. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 16, 71-76.
  2. Ayala RS, Laursen Duarte J, Sahiner N (2006) Glaucoma drainage devices: state of the art. Expert Review of Medical Devices, 3:509-521.
  3. Ayala RS, Zurakowski D, Smith JA (1998) A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology 105:1968-1976.
  4. Ayala R.S., Michelini-Norris B., Flores A., Haller E., Margo C.E.: Comparison of different biomaterials for glaucoma drainage devices: part 2. Arch. Ophthalmol. 2000, 118, 1081-1084;
  5. Bras I.D., Robbin T.E., Wyman M., Rogers A.L.: Diode endolasercyclophotocoagulation in canine and feline glaucoma. Abstracts: 36th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, Nashville, TN, USA, October 12–15, 2005, Veterinary Ophthalmology, 2005; 8, 449.
  6. Broadway DC, Iester M, Schulzer M, Douglas GR (2001) Survival analysis for success of Molteno tube implants. Br J Ophthalmol, 85:689-695.
  7. Calkins L.L. (1960): The aqueous filtration angle: a phylogenetic and ontogenetic comparative histo-anatomic study of mammalian eyes.Transactions of the American Ophthalmological Society, 58, 364-391.
  8. Chen T.C.: Chirurgia jaskry, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2008;
  9. Cook C.S. (1997): Surgery for glaucoma. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 27, 1109-1129.
  10. Garcia-Sanchez GA, Brooks DE, Gelatt K (1998) Evaluation of valved and nonvalvedgonioimplants in 83 eyes of 65 dogs with glaucoma. Animal Eye Research 17: 9-16.
  11. García-Sánchez GA, Whitley RD, Brooks DE, Trigo F, Pińón A (2005) Ahmed valve implantation to control intractable glaucoma after phacoemulsification and intraocular lens implantation in a dog. Veterinary Ophthalmology8, 139-144.
  12. Gelatt K.N., Gelatt J.P. (2001): Surgical procedures for treatment of the glaucomas, 244-283. In: Gelatt K.N.,
  13. Gelatt J.P. (ed.): Small animal ophthalmolmic surgery. Butterworth-Heinemann, Oxford, 381 pp.
  14. Gupta S.P., Garg K.C., Bisaria K.K. (1966): Different techniques of iridencleisis and their value in glaucoma- a study of 60 cases. Indian Journal of Ophthalmology, 14, 36-39.
  15. Hoare Nairne JEA, Sherwood D, Jacob JSH, Rich W J C C (1988) Single stage insertion of the Molteno tube for glaucoma and modifications to reduce postoperative hypotony. Br J Ophthalmol, 72:846-851.
  16. Kramp K., Vick H.P., Guthaff R.: Transscleral diode laser contact cyclophotoablation in the treatment of different glaucoma, also as a primary surgery. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002, 240, 698-703;
  17. Lew M., Lew S., Brzeski W.: Short-term results of Ahmed glaucoma valve implantation in the surgical treatment of angle-recession glaucoma in dog – case report. Polish Journal of Veterinary Sciences. 2008, 11, 377-383;
  18. Lew M., Lew S.: Combined iridencleisis and posterior sclerectomy
in surgical treatment of glaucoma secondary to uveitis in a dog: a case report. VeterinarniMedicina, 2009, 54, 142–148;
  19. Lew M., Lew S.: Cyclodialysis in the treatment of nonhealing secondary glaucoma – case report. Polish Journal of Veterinary Sciences,2008, 11, 371-375;
  20. Lutz E.A., Sapienza J.S.: Diode endoscopic cyclophotocoagulation in pseudophakic and aphakic dogs with secondary glaucoma. Abstracts: 39th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, Boston, MA, USA, October 15–18, 2008, Veterinary Ophthalmology, 2008, 11, 423.
  21. Maris PJG Jr, Ishida K, Netland PA (2006) Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap. J Glaucoma 16:14-19.
  22. Nirankari M.S., Malhotra G.S. (1965): Evaluation of modified techniques of iridencleisis. British Journal of Ophthalmology, 49, 646-659.
  23. Papadaki TG, Zacharopoulos IP, Pasquale LR, Christen WB, Netland PA, Foster CS (2007) Long-term Results of Ahmed Glaucoma Valve Implantation for Uveitic Glaucoma. Am J Ophthal, 144:62-69.
  24. Raffan P.J. (1990): A method of surgical correction of glaucoma in a dog. Journal of Small Animal Practice, 31, 305-308.
  25. Sarkisian S.R., Netland PA.: The Ahmed glaucoma valve flexible plate. Glaucoma Today, 2004, 8, 25-28.
  26. Sarkisian SR Jr (2007) Use of an injector for the Ex-PRESS Mini Glaucoma Shunt. Ophthalmic Surg Laser Imaging, 38:434-436.
  27. Tesha P., Bhojwani R.D., Menage M.J.: Trans-scleral diode laser ciliarycyclophotoablation for refractory glaucoma. Asian J. Ophthalmol. 2006, 8, 91-94;
  28. Tinsley D., Niyo Y., Tinsley L., Betts D.: In vivo clinical trial of perioperative mitomycin-C in combination with a drainage device implantation in normal canine globes. Veterinary and Comparative Ophthalmology, 1995, 5, 231-241.