NR 1/2013 ART. 63

Dr hab. n. wet. Ireneusz Balicki prof. nadzw.

Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej

dr n. wet. Anna Śmiech

Katedra Anatomii Patologicznej, Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie

The paper discusses a case of an unusually located eyelid dermoid diagnosed in a 4-month-old, female Cane Corso dog. The observed dermoid was black and brown, located in the eyelid conjunctiva of the left lower lid, covered with keratinising epithelium, and only visible once the eyelid was pulled back. The altered conjunctival surface displayed short, thin hairs. At the 1/3 of the central and side conjunctival border, two hairs were found which suggested additional eyelash growth – on examination, the black hair proved to be a distichiasis, while the other, beige, was a hair growing out of the dermoid. The eyelid border over the evaginated area was thinner, which could only be determined once the eyelid was pulled back. The dermoid was surgically removed along with a fragment of the eyelid. Histopathological examinations revealed the presence of regular skin structures. The surface layer comprised stratified epithelium indicative of slight hyperkeratosis. The dermis displayed numerous follicles in various stages of development, accompanied by sebaceous and sweat glands. On the basis of the location and histopathological analysis, the lesion was classified as a dermoid.

WPROWADZENIE

Skórzak – dermoid, jest fragmentem skóry, który może być zlokalizowany w powiece, spojówce gałkowej lub rogówce. Często skórzaki umiejscawiają się w okolicy zewnętrznego kąta powiek oraz w skroniowych kwadrantach rogówki. Skórzak powstaje w okresie rozwoju zarodkowego jako odprysk ektodermy. Ma typowe elementy budowy skóry takie jak: włosy, naskórek, gruczoły skórne (Gliger, Bentley i Ollivier). Skórzaki ulegają rozrostowi wraz ze wzrostem zwierzęcia, często osiągając znaczne rozmiary. Mogą umiejscawiać się w powiece; powiece i spojówce gałkowej; powiece, spojówce gałkowej i rogówce; w rogówce i spojówce gałkowej oraz w samej rogówce (Balicki i Trbolova), (Brudenall, Bernays i Peiffer Jr.), (Garncarz), (Maggs), (Martin).

Skórzaki wyglądają jak różnej wielkości guzy, koloru ciemnoszarego lub brązowego. Występowanie skórzaków powiek może łączyć się z niedorozwojem rąbka powiekowego oraz deformacją powieki, ograniczając zamykanie szpary powiekowej. Budowa histopatologiczna skórzaka jest podobna do budowy histologicznej skóry – występuje rogowaciejący naskórek, włosy, naczynia krwionośne, tkanka łączna, włókna nerwowe, gruczoły skórne, mięśnie gładkie, a nawet chrząstki (Dubielzig, Ketring i McLellan), (Gliger, Bentley i Ollivier). Z mieszków włosowych skórzaka powieki wyrastają włosy, które często są skierowane w kierunku rogówki. Poprzez ustawiczne działanie drażniące mogą powodować obrzęk, zapalenie i ubytki nabłonka rogówki oraz jej pigmentację (Gliger, Bentley i Ollivier), (Maggs). Objawami towarzyszącymi skórzakom są: różnego stopnia zaczerwienienie spojówek, nadmierne łzawienie, przymykanie szpary powiekowej. Często pojawia się ropne zapalenie spojówek oraz zapalenie i owrzodzenie rogówki.

W rozpoznaniu różnicowym w przypadku skórzaków należy brać pod uwagę procesy nowotworowe. Rozstrzygające rozpoznanie w przypadkach wątpliwych zapewnia biopsja cienkoigłowa i badanie cytologiczne oraz badanie patomorfologiczne.

Leczenie skórzaków polega na ich operacyjnym usunięciu. Należy wykonać je tak szybko, jak umożliwia to u szczeniaka harmonogram szczepień i pozwalają uwarunkowania anatomiczne co gwarantuje dokładne usunięcie patologicznych tkanek (Balicki i Trbolova), (Gliger, Bentley i Ollivier), (Lee, Kim i Kim), (Stades, Wyman i Boevé). Nieusunięte skórzaki powiek powodują obrzęk, zapalenie i owrzodzenie rogówki. Małe skórzaki obejmujące swym zasięgiem niewielki obszar powieki należy usuwać wraz z fragmentem powieki – podobnie jak w przypadku guzów nowotworowych. W przypadku pozostawienia nawet niewielkiego fragmentu skórzaka może dochodzić do nawrotu objawów chorobowych związanych z możliwością ponownego jego rozrostu.

OPIS PRZYPADKU

Właścicielka zgłosiła się do leczenia z suką rasy Cane corso, maści płowej ciemnej, w wieku 4 miesięcy. U pacjenta stwierdzono obecność zawilgocenia skóry w okolicy przyśrodkowego lewego kąta powiek, zaczerwienienie spojówek, obecność surowiczo-ropnego wysięku. Badanie przy użyciu lampy szczelinowej wykazało występowanie niewielkich dodatkowych rzęs powiek dolnych i górnych oraz przetrwałej błony źrenicznej lewej tęczówki (Fot. 1).

Fot. 1. Przetrwała błona źreniczna lewej tęczówki, dwa nieprawidłowo wyrastające włosy na granicy 1/3 środkowej i bocznej rąbka powiekowego powieki dolnej lewej.

Na granicy 1/3 środkowej i bocznej rąbka powiekowego powieki dolnej lewej, widoczne były dwa włosy sugerujące rzęsy dodatkowe. Po odchyleniu powieki stwierdzono obecność uwypuklenia koloru czarno-brunatnego, zlokalizowanego w spojówce powiekowej, pokrytego rogowaciejącym nabłonkiem. Rąbek powiekowy nad uwypukleniem był cieńszy czego nie było widać bez odwinięcia powieki. Jeden z włosów – koloru beżowego wyrastał ze zmiany spojówki przez rąbek powiekowy. Na powierzchni zmienionej spojówki widoczne były małe cienkie włosy (Fot. 2-3).

Fot. 2. Skórzak koloru czarno-brunatnego, zlokalizowany w spojówce powiekowej, pokryty rogowaciejącym nabłonkiem z widocznymi włosami na jego powierzchni. Widoczna rzęsa dodatkowa i włos koloru beżowego wyrastający ze skórzaka.

 

Fot. 3. Niedorozwój rąbka powiekowego nad skórzakiem.

Objawy kliniczne pozwoliły na postawienie rozpoznania – skórzak spojówki powiekowej.

MATERIAŁ I METODA

Psa poddano leczeniu operacyjnemu polegającemu na usunięciu skórzaka wraz z fragmentem powieki. Przed operacją przez 5 dni podawano do worka spojówkowego 4 razy dziennie Proxacin (Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa S.A.), Difadol (Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa S.A.) i Hylo-care (Ursafarm). Do premedykacji użyto medetomidyny w dawce 40 µg/kg m.c. podanej domięśniowo. Wykonano znieczulenie nerwu małżowino-powiekowego 2% lignokainą w dawce 0,5 ml oraz znieczulenie nasiękowe powieki wokół skórzaka – w kształcie litery „V” podając 0,6 ml 2% lignokainy. Worek spojówkowy przepłukano 1% roztworem jodowanego powidonu. Po odwinięciu powieki oceniono wielkość skórzaka (Fot. 4).

Fot. 4. Ocena rozległości skórzaka.

W pierwszym etapie operacji wypreparowano i usunięto skórzak ze spojówki powiekowej. Następnie na podstawie obszaru usuniętej spojówki wykonano nacięcie i usunięto w kształcie litery „U” fragment powieki (Fot. 5.).

Fot. 5. Usunięty fragment skóry w kształcie litery „U”.

Kształt usuniętego fragmentu uwarunkowany był rozległością i położeniem skórzaka. Spojówkę powiekową zespolono począwszy od rąbka, szwem pojedynczym węzełkowym. Rąbek powiekowy zszyto zakładając klasyczny szew ósemkowy. Skórę powiek szyto szwem pojedynczym węzełkowym ( Fot. 6).

Fot. 6. Stan po usunięciu skórzaka.

Do szycia używano Vicrylu 5-0. Po operacji do worka spojówkowego podawano te same krople okulistyczne, które stosowano przed operacją. Rana wygoiła się przez rychłozrost, szwy usunięto 10 dnia po operacji.

Fragmenty zmienionej tkanki zostały przesłane do badania histopatologicznego. Skrawki utrwalono w zbuforowanej formalinie, a następnie zabarwiono hematoksyliną i eozyną (HE). W preparacie mikroskopowym zaobserwowano obraz przedstawiający prawidłowe struktury skóry (Fot. 7).

Fot. 7. Obraz mikroskopowy skórzaka. Widoczna struktura skóry. Barwienie HE. Pow. ok.40x.

Warstwę powierzchowną stanowił nabłonek wielowarstwowy płaski wykazujący cechy nieznacznej hiperkeratozy. W skórze właściwej widoczne były liczne mieszki włosowe w różnych stadiach rozwoju, w sąsiedztwie których znajdowały się gruczoły łojowe oraz potowe. Na podstawie lokalizacji oraz cech obrazu histopatologicznego badaną zmianę oceniono jako skórzak.

OMÓWIENIE

Skórzaki powieki zlokalizowane na spojówce a nie obejmujące swym zasięgiem skóry spotyka się rzadko. Typowym miejscem lokalizacji skórzaków powiek jest zewnętrzny kąt (Lee, Kim i Kim), (Martin), (Stades, Wyman i Boevé). Mają one wygląd guzów powodujących deformację powieki. W omawianym przypadku skórzak zlokalizowany był na spojówce powiekowej i nie powodował deformacji powieki.

Wczesne rozpoznanie i usuniecie skórzaka zapewnia brak komplikacji ze strony rogówki. Nie operowane skórzaki rozrastają się a ich włosy drażnią rogówkę powodując zapalenia i owrzodzenia a także pigmentację (Stades F.C. 2007). W omawianym przypadku skórzak bez odchylenia powieki był zupełnie niewidoczny. Z dwóch nieprawidłowo rosnących na rąbku powiekowym włosów, które można było uznać za rzęsy dodatkowe, jeden koloru czarnego był dodatkową rzęsą, natomiast drugi koloru beżowego był włosem wyrastającym ze skórzaka. Badaniem przez oglądanie nie stwierdzono deformacji powieki ani niedorozwoju rąbka powiekowego. Ścieńczenie rąbka świadczące o jego niedorozwoju, które zaczynało się nad skórzakiem było widoczne również tylko po odwinięciu powieki.

Istniała możliwość usunięcia tylko skórzaka wraz z częścią spojówki bez powieki, ale rąbek nad skórzakiem był aplastyczny z dwoma nieprawidłowymi włosami, a sam skórzak obejmował rąbek od strony spojówki powiekowej. Dodatkowo pozostawienie fragmentu skórzaka mogło wiązać się z nawrotem objawów chorobowych związanych z możliwością ponownego jego rozrostu i wyrastaniem włosów drażniących rogówkę. Dlatego też podjęto decyzję o usunięciu skórzaka wraz z fragmentem powieki.

Piśmiennictwo

  1. Balicki, I. i A. Trbolova. „Skórzaki narządu wzroku.” Magazyn Weterynaryjny 18 (2009): 504-507.
  2. Brudenall, D.K., M.E. Bernays i R.L. Peiffer Jr. „Central corneal dermoid in a Labrador retriever puppy.” J. Small Anim. Pract. 48 (2007): 588-90.
  3. Dubielzig, R.R., i inni. „Veterinary ocular pathology. A comparative review.” Edinburgh: Saunders Elsevier, 2010. 145-147.
  4. Garncarz, J. „Skórzak spojówkowo-rogówkowo-powiekowy u psa.” Magazyn Wet. (2002): 22-23.
  5. Gliger, B.C., E. Bentley i F.J. Ollivier. „Diseases and surgery of the canine cornea and sclera.” Veterinary Ophthalmology 4th edition. Ames: Blackwell Publishing, 2007. 696-697.
  6. Lee, J.I., i inni. „Surgical correction of corneal dermoid in a dog.” J Vet Sci. 6 (2005): 369-70.
  7. Maggs, D.J. „Cornea and sclera.” Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology 4th edition. St. Louis: Saunders Elsevier, 2008. 181-182.
  8. Martin, C. Ophthalmic disease in veterinary medicine. Manson Publishing Ltd., 2005. 282-283.
  9. Stades, F.C., i inni. „Ophtalmology for the Veterinary Practitioner.” Hannover: Schlütersche GmbH&Co. KG, Verlag und Druckerei, 2007. 133-134.