NR 1/2013 ART. 64

dr hab. Rafał Sapierzyński

Zakład Patomorfologii Zwierząt Katedry Nauk Klinicznych SGGW w Warszawie

Ocular melanoma and melanocytoma are the most common tumors that occurs in dogs and cats. Ocular melanomas are known to be malignant in cats, but melanomas are mostly benign in dogs and have a low incidence of metastasis. In dogs melanomas are locally invasive, and the prognosis is poor when they spread to destroy the eyeball. Some important tumors are: limbal melanocytoma, uveal melanocytoma and diffuse iris melanomas in the cats. These tumors can cause glaucoma or uveitis of the eyeball. Therefore, early diagnosis is important for achieving a good prognosis for dogs and cats with ocular melanoma.

Spośród nowotworów gałki ocznej u psów i kotów stosunkowo częstymi zmianami są te, które wywodzą się z tkanki barwnikotwórczej. Do najważniejszych nowotworów w tej lokalizacji zalicza się melanocytomy rąbka rogówki, melanocytomy błony naczyniowej oraz rozsiane czerniaki tęczówki u kotów. Zmiany charakteryzują się różnym pochodzeniem, obrazem histologicznym, a także zachowaniem biologicznym. Poza obecnością samego guza, wśród objawów klinicznych dominują niekiedy objawy będące konsekwencją rozwoju powikłań wewnątrzgałkowych, takich jak, jaskra, czy nie poddające się leczeniu zapalenie błony naczyniowej oka.

WPROWADZENIE

Nowotwory wywodzące się z komórek produkujących barwnik (melanoblasty, melanocyty) mogą mieć charakter rozrostu niezłośliwego – melanocytomy (melanocytoma), jak i rozrostu złośliwego – czerniaka (melanoma), który dla podkreślenia jego zachowania biologicznego nazywany jest niekiedy czerniakiem złośliwym (melanoma malignum). U zwierząt towarzyszących guzy złośliwe pojawiają się najczęściej w obrębie jamy ustnej u psów i kotów, palców u psów, a także w obrębie gałki ocznej (częściej u psów niż u kotów), z kolei guzy niezłośliwe wywodzą się najczęściej ze skóry, ponadto u psów większość guzów melanocytarnych obejmujących gałkę oczną ma charakter zmian niezłośliwych (Donaldson, Sansom i Scase) (Giuliano, Chappell i Fischer).

RODZAJE NOWOTWORÓW

Nowotwory narządu wzroku u psów i kotów są stwierdzane raczej rzadko, mimo to stanowią one częsty powód wyłuszczenia gałki ocznej u tych gatunków zwierząt (Grahn i wsp. 2006, Miller i Dubielzig 2007). Do najpowszechniejszych guzów obejmujących gałkę oczną należą nowotworowe rozrosty tkanki barwnikotwórczej. Guzy te charakteryzuje duża różnorodność pod względem zachowania biologicznego, lokalizacji i obrazu histologicznego. U psów większość zmian (powyżej 70 %) ma charakter niezłośliwy, rzadziej rozrost wykazuje cechy histologicznej i biologicznej złośliwości (Miller i Dubielzig). Do opisanych guzów melanocytarnych narządu wzroku u psów należą: melanocytomy powiek, czerniaki spojówek, melanocytomy rąbka rogówki, melanocytomy przedniej powierzchni tęczówki oraz melanocytomy naczyniówki. U kotów rozrost ma najczęściej charakter złośliwy – rozsiane czerniaki tęczówki a melanocytomy w tej lokalizacji rozpoznaje się rzadziej. Na szczególną uwagę zasługują:

                   Ryc. 1. Rozsiany czerniak tęczówki u kota. ( Zdjęcie ze zbiorów dr P. Bryły).

  • melanocytomy rąbka rogówki u psów i kotów,
  • melanocytomy przedniej części tęczówki u psów
  • rozsiane czerniaki tęczówki u kotów

Melanocytomy rąbka rogówki (limbal melanocytoma) wywodzą się z melanocytów zlokalizowanych w obrębie rąbka rogówki i zawsze są histologicznie i biologicznie niezłośliwe. Zmiany występują częściej u psów niż u kotów, w tym pierwszym przypadku dotyczą zwierząt w średnim wieku (5-6 letnie psy), chociaż obserwowano dwa piki występowania: pierwszy w wieku 3-4 lat, a drugi w wieku 7-10 lat (Donaldson i wsp., Miller i Dubielzig). Pośród kotów zaś chorują osobniki nieco starsze (powyżej 8 lat). Według niektórych danych melanocytomy rąbka rogówki występują częściej u suk oraz owczarków niemieckich, golden retireverów i labradorów, nie stwierdzono natomiast predylekcji związanych z barwią sierści. Podejrzewa się że u labradorów i golden retriverów istnieje genetyczna podatność na występowanie guzów melanocytarnych gałki ocznej (Donaldson). U kotów nie obserwuje się predylekcji rasowych, ani płciowych. Melanocytomy rąbka rogówki mają postać kulistych, silnie pigmentowanych guzków wyrastających z powierzchni gałki ocznej. W zdecydowanej większości przypadków obejmują one grzbietową część rąbka rogówki (83 % przypadków) Brzegi zmiany są dobrze odgraniczone, ostre które niekiedy mogą być przyczyną łagodnego zapalenia spojówki na tle podrażnienia mechanicznego.

Pomimo niezłośliwego zachowania biologicznego w części przypadków obserwuje się cechy złośliwości histologicznej takie jak obecność ognisk martwicy (18 % przypadków) oraz atypia komórkowa (5% przypadków). W związku z możliwym złośliwym potencjałem tych z natury łagodnych rozrostów w każdym przypadku wskazane jest wykonanie badania histopatologicznego zmiany usuniętej chirurgicznie. Jedynie w nielicznych przypadkach dochodzi do wznowy miejscowej (około 30 % przypadków, chociaż w jednym z badań wznowę obserwowano w jednym z na 30 przypadków), niekiedy jednak proces rozprzestrzenia się w takim stopniu, że wymaga usunięcia zajętej gałki ocznej (Donaldson i wsp.).

Melanocytomy rąbka rogówki u psów i kotów nie zawsze wymagają postępowania terapeutycznego, niekiedy wystarczająca jest obserwacja kliniczna guza. Leczenie należy wziąć pod uwagę w sytuacji gdy nowotwór szybko powiększa się, nacieka struktury gałki ocznej lub sprawia zwierzęciu dyskomfort, jest na przykład przyczyną nawracającego zapalenia spojówki lub niedomykalności powiek (Miller i Dubielzig 2007). Zalecaną metodą postępowania jest keratektomia warstwowa lub sklerektomia z jednoczesnym przeszczepem spojówki. Zadowalające efekty można osiągnąć też dzięki zastosowaniu zabiegu kriochirurgicznego lub lasera.

Melanocytomy przedniej części tęczówki (anterior uveal melanomas) są najpowszechniejszymi nowotworami gałki ocznej u psów, gdzie stanowią około 12 % spośród wszystkich nowotworów narządu wzroku. Guzy rozwijają się z melanocytów korzenia tęczówki lub przyległego ciałka rzęskowego i w zdecydowanej większości przypadków są one uznawane za niezłośliwe. Cechy złośliwości histologicznej obserwuje się 15 % przypadków, a w rzadkich przypadkach obserwowano występowanie przerzutów odległych (Giuliano i wsp.). Melanocytomy tęczówki rozpoznawano u psów w każdym wieku, częściej u osobników dorosłych, bez żadnych predylekcji którejkolwiek z ras lub płci. Podejrzewa się jednak, że podobnie jak w przypadkach melanocytom rąbka rogówki u labradorów i golden retrieverów istnieje genetyczna predyspozycja do występowania tych guzów. Niezłośliwe zmiany barwnikowe dotyczące gałki ocznej (melanocytomy rąbka rogówki i melanocytomy przedniej części naczyniówki) mogą być wynikiem zmian genetycznych w obrębie populacji tych ras psów. Malonocytomy tęczówki z reguły nie powodują objawów klinicznych, poza obecnością samej zmiany wykrytej podczas badania okulistycznego, niekiedy tylko rozrostowi towarzyszą łagodnego stopnia objawy zapalenia błony naczyniowej oka, jaskry, a niekiedy obserwuje się obecność wylewów krwi do przedniej komory oka (Giuliano i wsp., Massa i wsp.).

Klinicznym i histologicznym odpowiednikiem melanocytom przedniej części tęczówki u kotów są wieloogniskowe melanocytomy błony naczyniowej (Grahn i wsp.). Nowotwory te mają postać rozproszonych w obrębie naczyniówki niewielkich czarnych guzków, uwypuklających się do wnętrza gałki ocznej i w większości przypadków nie powodują powstawania innych objawów klinicznych i są odkrywane przypadkowo podczas badania okulistycznego wykonywanego z innych wskazań (Gilger i wsp.).

Melanocytomy błony naczyniowej oka u psów i kotów nie zawsze wymagają leczenia chirurgicznego, zlecana jest jednak kontrola procesu w czasie okresowego badania okulistycznego (Gilger i wsp., Giuliano i wsp.). W nielicznych przypadkach zachodzi konieczność usunięcia powiększającego się guza, szczególnie w przypadku gdy rozrost jest przyczyną jaskry, zapalenia błony naczyniowej, które nie poddają się leczeniu zachowawczemu. Postępowaniem w takich przypadkach jest najczęściej zabieg usunięcia zajętej gałki ocznej, chociaż w przypadku zmian niewielkich można przeprowadzić resekcję guza z zachowaniem gałki ocznej. Rokowanie po zabiegu enukleacji jest dobre, chyba, że nowotwór nacieka nerw wzrokowy lub tkanki około gałkowe (Giuliano i wsp. ).

Rozsiane czerniaki tęczówki (feline diffuse iris melanoma) to najczęściej rozpoznawane guzy narządu wzroku wywodzące się z tkanki barwnikotwórczej u kotów. (Ryc. 1).

WYSTĘPOWANIE

Zmiany rozpoznaje się najczęściej u osobników starszych, bez predyspozycji rasowych i płciowych (Grahn i wsp.). Typową cechą rozsianych czerniaków tęczówki u kotów jest wysoka tendencja do dawania przerzutów oraz rozwój jaskry w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, kiedy to rozrost jest wieloogniskowy. W badanu okulistycznym obserwuje się obecność wielomiejscowych obszarów przebarwienia, rozproszonych przypadkowo w obrębie całej tęczówki. Ogniska mają tendencję do powiększania się, powodują zgrubienie tęczówki lub też przybierają postać ciemnych guzków, chociaż w niektórych przypadkach widuje się zmiany amelanotyczne (komórki miąższu guza nie zawierają barwnika). Oprócz jaskry, która jak wspomniano, rozwija się u większości kotów z rozsianym czerniakiem tęczówki, obserwuje się niekiedy objawy zapalenia błony naczyniowej oka (Miller i Dubielzig).

ROKOWANIE I OMÓWIENIE POSTĘPOWANIA

W związku z tym, że w badaniach eksperymentalnych wykazano, że usuniecie zmiany pierwotnej może przyspieszać rozwój przerzutów, a dodatkowo brak jest dowodów na to, iż wczesna enukleacja zmniejsza ryzyko pojawienia się przerzutów w przypadku rozsianego czerniaka tęczówki u kota, to wydaje się zasadne żeby w pierwszej kolejności po rozpoznaniu tego nowotworu postępowanie ograniczyć do okresowych wizyt kontrolnych. Enukleację należy rozważyć w sytuacji gdy w związku z progresją czerniaka tęczówki pojawiają się wspomniane wyżej powikłania u pacjenta w średnim wieku, w dobrym stanie ogólnym, u którego rozwinęły. Z kolei u starszych kotów z niewielkimi zmianami w obrębie tęczówki oraz u osobników, u których wykryto choroby, które same w sobie mogą skracać przeżycie, celowe może być pozostawienie zwierząt bez leczenia. W wyselekcjonowanych przypadkach, niewielkie i nieliczne zmiany można usuwać za pomocą technik laserowych, nie ma jednak danych odnośnie efektów odległych takiego postępowania. W związku z tym, że przerzuty odległe (najczęściej do płuc i wątroby) u kotów z rozsianymi czerniakami tęczówki obserwuje się bardzo często (około 55-66 % przypadków) nawet po radykalnym zabiegu chirurgicznym, to długookresowe rokowanie dla tych pacjentów musi być ostrożne. Jednakże, czas jaki mija od zabiegu enukleacji do śmierci z powodu obecności przerzutów jest długi i w zależności od zasięgu ogniska pierwotnego wynosi od 1,5 do 5 lat, co czyni zabieg enukleacji jak najbardziej zasadnym (Miller i Dubielzig).

Piśmiennictwo

  1. Donaldson, D., i inni. „Canine limbal melanoma: 30 cases (1992-2004). Part. I. Signalement, clinical and histological features and pedigree analysis.” Vet. Ophthalmol. 2006: 115-119.
  2. Gilger, B.C., i inni. „Orbital neoplasms in cats: 21 cases (1974-1990).” J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993: 1083-1086.
  3. Giuliano, E.A., i inni. „A matched observational study of canine survival with primary intraocular melanocytic neoplasia.” Vet. Ophthalmol. 2 1999: 185-190.
  4. Grahn, B.H., i inni. „Classification of feline intraocular neoplasms based on morphology, histochemical staining, and immunohistochemical labeling.” Vet. Ophthalmol. 2006: 395-403.
  5. Massa, KL., i inni. „Causes of uveitis in dogs: 102 cases (1989-2004).” Vet. Ophthalmol. 2002: 93-98.
  6. Miller, P.E., i inni. Small Animal Clinical Oncology. St. Louis: Saunders Elsevier, 2007.