NR 4/2012 ART. 56

Marek Rękas

Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med. Marek Rękas, prof. nadzw. WIM

Karolina Krix-Jachym

Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med. Marek Rękas, prof. nadzw. WIM

Anna Siemiątkowska

Klinika Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med. Marek Rękas, prof. nadzw. WIM

The paper presents current problems associated with advanced glaucoma treatment and new trends in therapeutic management. Evaluation of the disease progression with only visual field testing may not be sufficient in such cases. Sensitive indicator of the deterioration is visual acuity reduction, which may also be a parameter used in surgery results estimation. Treatment of advanced glaucoma should concentrate on surgical methods because of more effective IOP control and its fluctuations. After surgery there is a risk of sudden visual loss without visible pathology explaining this deterioration called wipe-out or snuff-out phenomenon. However advanced glaucoma doesn’t aggravate safety of antiglaucoma surgery. Wipe-out phenomenon occurs extremely rare and refers to very advanced glaucoma or cases accompanied with ischemia. Patients after surgery have much more chance of preserving remaining visual field, if central vision isn’t lost during operation, whereas progression in visual field analysis is rare provided that surgery ensures good IOP control.

DEFINICJA JASKRY ZAAWANSOWANEJ

W literaturze funkcjonuje kilka definicji jaskry zaawansowanej, jak również metod klasyfikacji stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego (n. II) na podstawie zmian w polu widzenia. W 1958 r. wprowadzono system klasyfikacji opierający się na wynikach perymetrii kinetycznej, który został ogłoszony w „Guides to the evaluation of permanent impairment. The visual system” (1). Podział na 5 stadiów zaawansowania zaproponowali Aulhorn i Karmeyer (2). W literaturze spotykamy się także z definicją jaskry zaawansowanej jako wyspy centralnej ograniczonej izopterą 10° (3,4). Do ilościowej oceny utraty pola widzenia użyteczna stała się metoda perymetryczna, którą zaproponował Esterman – później zintegrowano ją z oprogramowaniem perymetru Humphrey (5). Obecnie SAP jest najczęściej używaną strategią oceny funkcjonalnej utraty pola widzenia u chorych na jaskrę, gdyż dostarcza danych numerycznych, które mogą być użyte w celu analiz statystycznych i stopniowania zmian. Jedną z częściej aprobowanych skal jest 9-stopniowa skala Quigleya, podsumowująca wyniki pola Humphreya oraz statycznej i kinetycznej perymetrii Goldmanna (6). Najbardziej jednak rozpowszechnioną metodą klasyfikacji są kryteria opracowane przez Hodappa-Parrisha-Andersona (7) (tab. I). Według tej klasyfikacji zaawansowane zmiany w polu widzenia można rozpoznać wtedy, gdy: średnie odchylenie pola widzenia (mean deviation – MD) jest mniejsze niż -12 dB, stwierdza się obecność ponad 37 punktów z ubytkiem o prawdopodobieństwie 5% lub ponad 20 punktów z ubytkiem o prawdopodobieństwie 1%, uszkodzenie jest absolutne (0 dB) w zakresie 5° wokół punktu fiksacji lub czułość siatkówki jest niższa niż 15 dB w centralnych 5° pola widzenia. Jeszcze bardziej szczegółową ocenę stopnia zaawansowania zmian w polu widzenia zaproponowali Mills i wsp. (8). Natomiast na podstawie badania Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) – w skali 5 stadiów zaawansowania – wynik 12–17 punktów zakwalifikowano jako ciężkie uszkodzenie, a wynik 18–20 punktów jako stadium końcowe jaskry (9).

CHARAKTERYSTYKA PROGRESJI JASKRY

W przypadku leczenia operacyjnego jaskry należy zwrócić uwagę na generalny charakter jej progresji. Ogólnie znany jest fakt, że progresja zdefiniowana jako utrata komórek zwojowych odbywa się w okresie, gdy nieobserwowane są zmiany w klasycznym badaniu pola widzenia. Ocenia się, że nawet do 40% komórek zwojowych ulega apoptozie, zanim choroba wejdzie w stadium perymetryczne (10). Wiadomo też, że stadium zaawansowanej jaskry może trwać nawet 15 lat bez zauważalnej progresji (11). Taka charakterystyka tego procesu pozwala dopasować do jego charakteru model regresji często obserwowany i słuszny w naukach biologicznych (ryc. 1). Wydaje się więc, że progresja jaskry jest szybsza w jej stadium początkowym niż w końcowym, stosowane natomiast modele oceny progresji dopasowują wyniki zmian w polu widzenia post factum (12).

Z drugiej strony obserwowany stosunkowo długi czas przejścia jaskry w postać zaawansowaną oraz mały odsetek progresji na tym etapie choroby mogą wynikać ze szczególnego traktowania przez lekarzy pacjenta z jaskrą wkraczającą w końcowe stadium, wcześniejszej interwencji chirurgicznej i dążenia do maksymalnej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Kolejnym czynnikiem, który może mieć wpływ na spowolnienie procesu, jest uważne wypełnianie zaleceń przez pacjenta. Fakt, że utrata komórek zwojowych w przypadku jaskry zaawansowanej nie ma bezpośredniego odbicia w ubytkach pola widzenia, dodatkowo opóźnia stwierdzenie zachodzących zmian (11). Uwagę zwraca również to, że progresja nie wpływa znacząco na redukcję ostrości wzroku, dopóki nie rozciąga się do wewnątrz izoptery 5° (13). Ostrość wzroku może więc wyrażać stopień zaawansowania jaskry w jej schyłkowym stadium i być parametrem branym pod uwagę w ocenie wyników leczenia operacyjnego
(14). Nemetz i Papapanos w badaniach przeprowadzonych u pacjentów z polem widzenia zawężonym do izoptery 5° w przynajmniej jednym kwadrancie zaobserwowali utratę ostrości wzroku w 6% operowanych 212 oczu z wyjściową ostrością wzroku >0,1, ślepotę zaś stwierdzili u 64% pacjentów z przedoperacyjną ostrością <0,1 (14). Pytanie, czy jest to wartość graniczna ostrości wzroku, w przypadku której można podejmować decyzje operacyjne, pozostawiamy otwarte.
Poza niską przedoperacyjną ostrością wzroku innymi czynnikami, które mają wpływ na wzrost ryzyka zabiegu, są wysokie IOP przed zabiegiem i duże jego wahania w profilu dobowym oraz współistnienie zmian niedokrwiennych n. II.

Minimalne kryteria diagnostyczne uszkodzenia jaskrowego
Minimum criteria for diagnosing acquired glaucomatous damage
Nieprawidłowy test połówek pola widzenia w co najmniej dwóch badaniach/ A Glaucoma Hemifield Test outside normal limits on at least two fields lub/ or skupisko 3 lub więcej punktów niezłączonych po skosie w lokalizacji typowej dla uszkodzenia jaskrowego, z których wszystkie są obniżone w stosunku do wzorca – ubytek o prawdopodobieństwie p<5%, przynajmniej jeden z tych punktów obniżony z p<1% w dwóch kolejnych badaniach/ A cluster of three or more non-edge points in a location typical for glaucoma, all of which are depressed on the pattern deviation plot at a p<5% level and one of which is depressed at a p<1% level on two consecutive fields lub/ or CPSD <5% w dwóch kolejnych badaniach pola widzenia/ A corrected pattern standard deviation that occurs in less than 5% of normal fields on two consecutive fields
Klasyfikacja uszkodzeń
Classification of defects
Wczesne uszkodzenie jaskrowe
Early defect
• MD większe niż -6 dB/ MD graeter than -6 dB
• Mniej niż 25% punktów (18) z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<5% i mniej niż 10 punktów z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<1%/ Less than 25% of the points (18) are depressed below the 5% level and less than 10 points are depressed below the 1% level on the pattern deviation plot
• Wszystkie punkty w centralnych 5° pola widzenia muszą mieć czułość przynajmniej 15 dB/ All point in the central 5° must have a sensitivity of at least 15 dB
Umiarkowane uszkodzenie jaskrowe
Moderate defect
• MD większe niż -12 dB/ MD greater than -12 dB
• Mniej niż 50% punktów (37) z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<5% lub mniej niż 20 punktów z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<1%/ Less than 50% of the points (37) are depressed below the 5% level and less than 20 points are depressed below the 1% level on the pattern deviation plot
• Brak punktów o czułości 0 dB w zakresie 5° wokół punktu fiksacji/ No points in the central 5° can have a sensitivity of 0 dB
• Tylko jedna z połówek pola widzenia zawiera punkty o czułości <15 dB w centralnych 5° pola widzenia/ Only one hemifield may have a point with sensitivity of 15 dB within 5° of fixation
Zaawansowane uszkodzenie jaskrowe (jakiekolwiek z poniższych kryteriów)
Severe defect (any of the following results)
• MD mniejsze niż -12 dB/ MD less than -12 dB
• Więcej niż 50% punktów (37) z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<5% lub więcej niż 20 punktów z ubytkiem o prawdopodobieństwie p<1%/ More than 50% of the points (37) are depressed below the 5% level or more than 20 points are depressed below the 1% level on the pattern deviation plot
• Obecność przynajmniej jednego punktu w zakresie 5° wokół punktu fiksacji o czułości 0 dB/ At least one point in the central 5° has a sensitivity of 0 dB
• Obie połówki pola widzenia zawierają punkty o czułości <15 dB w centralnych 5° pola widzenia/ Points within the central 5° with sensitivity <15 dB in both hemifields

FENOMEN NAGŁEJ UTRATY WIDZENIA

Terminem wipe-out lub snuff-out określana jest nagła redukcja ostrości wzroku po operacji filtacyjnej w jaskrze zaawansowanej, bez uchwytnej patologii, która mogłaby tłumaczyć to pogorszenie (15). Za nagłą utratę widzenia uznaje się obniżenie ostrości wzroku do poziomu 0,1 lub mniej z przedoperacyjnej równej 0,3 lub lepszej według Snellena (16). Anglojęzyczne terminy wipe-out i snuff-out wskazują na powagę tego powikłania i sugerują, że utrata ta jest nieodwracalna (16). Częstość występowania wipe-out phenomenon waha się w granicach 0–7% operowanych oczu (17), chociaż niektórzy autorzy uważają, że narażonych może być nawet 14% operowanych chorych z jaskrą zaawansowaną (16). Costa i wsp. oszacowali ryzyko niewyjaśnionej pooperacyjnej utraty centralnego pola widzenia jako mniejsze niż 1% operowanych przypadków. Autorzy uważają, że prawdopodobieństwo wystąpienia fenomenu wipe-out jest większe u starszych pacjentów ze zmianami pola widzenia obejmującymi widzenie centralne w badaniu przedoperacyjnym. Należy jednak podkreślić, że jako utratę widzenia po operacji przeciwjaskrowej uznawano również przypadki z przewlekłą hipotonią oraz torbielowatym obrzękiem plamki, uszkodzeniem centralnego widzenia przed operacją, których stan mógł ulec pogorszeniu w wyniku progresji choroby (18,19).
Nie zawsze więc przypadki uznane za nagłą utratę widzenia spełniają wymogi definicji tego fenomenu.

Z drugiej strony wielu autorów nie obserwowało pogorszenia ostrości wzroku związanego bezpośrednio z operacją przeciwjaskrową (3,13,20). Chandler i wsp. nie stwierdzili niewytłumaczalnej pooperacyjnej utraty widzenia mimo zaawansowanych zmian w polu widzenia (20). W pracy Topouzis i wsp. nie obserwowano żadnego przypadku fenomenu wipe-out wśród 21 oczu leczonych chirurgicznie (3). Pogląd ten podzielają Lichter i Ravin, podkreślając, że jest to co najmniej rzadkie powikłanie chirurgii filtracyjnej (21).

Patomechanizm fenomenu wipe-out nie został do końca wyjaśniony. Istnieje przynajmniej kilka prawdopodobnych przyczyn nagłej utraty widzenia związanej z leczeniem chirurgicznym oczu z jaskrą zaawansowaną. Niektórzy uważają, że może być nią uraz chirurgiczny, który doprowadza do uszkodzenia pozostałych włókien nerwowych (22). Potencjalnymi przyczynami mogą być również krwotok w obrębie n. II lub krwotok wewnątrzgałkowy, nagła hipotonia po otwarciu gałki ocznej oraz makulopatia hipotoniczna, toksyczne lub bezpośrednie uszkodzenie n. II po znieczuleniu pozagałkowym (18). Nagła śródoperacyjna hipotonia może skutkować krwawieniem wewnątrz n. II i zmniejszonym ciśnieniem perfuzji przy i tak już upośledzonym jego ukrwieniu (3). Hipotonia może również indukować mikroembolizację, która kończy sekwencję zdarzeń mających prowadzić do fenomenu wipe-out. Najbardziej jednak prawdopodobną przyczyną uszkodzenia resztkowego widzenia jest apoptoza pozostałych komórek związana ze wzrostem stężenia jonów wapnia w obrębie ich cytoplazmy, do którego dochodzi w wyniku wzrostu perfuzji po otwarciu gałki ocznej.

Utrata widzenia centralnego może rozwinąć się z podobną częstością w oczach leczonych chirurgicznie i zachowawczo, główna różnica polega na tym, że w wyniku leczenia chirurgicznego istnieje ryzyko nagłej utraty widzenia, chociaż twierdzenie to poparte jest słabymi dowodami naukowymi, w następstwie postępowania farmakologicznego zaś zmiany następują raczej stopniowo (18).

WYBÓR METODY OPERACYJNEJ

W przypadku jaskry zaawansowanej decyzję o wykonaniu operacji należy podjąć wcześnie, kiedy pomimo dużych zmian w polu widzenia pacjent cieszy się jeszcze dobrą ostrością wzroku – oczywiście w sytuacji, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. W leczeniu operacyjnym jaskry akceptujemy tzw. ciśnienie docelowe, które jest parametrem zmiennym dla danego oka w czasie obserwacji procesu chorobowego. Wydaje się, że w schyłkowym okresie jaskry najkorzystniejsze jest ciśnienie utrzymujące się na poziomie 12 mmHg, co w praktyce trudne jest do osiągnięcia w całej populacji.

Utrata widzenia centralnego jest obserwowana rzadko, jeśli IOP jest utrzymywane na poziomie niższym niż 18 mmHg (18). Z drugiej strony w jaskrze zaawansowanej zachowanie pola widzenia rzadko jest możliwe, gdy IOP jest równe 20 mmHg lub je przekracza (18). Shirakashi i wsp. podają natomiast, że jeżeli IOP jest mniejsze niż 15 mmHg w ciągu 15 lat, pole widzenia jest stabilne, natomiast gdy jest większe niż 15 mmHg, obserwowana jest progresja choroby (23). Odberg i wsp. stwierdzili, że u 58% chorych z jaskrą zaawansowaną, u których ciśnienie jest niższe niż 15 mmHg, zmiany w polu widzenia były stabilne przez 7,6 roku (24).

Chirurgia jaskry ma potencjalną przewagę nad terapią zachowawczą pod względem osiąganych wartości średniej dobowej redukcji IOP i maksymalnych jego wartości w ciągu doby (25). Ponadto interwencja chirurgiczna pozwala uniknąć niekorzystnych następstw leczenia miejscowego (25).

W bezpośrednim doborze metody operacyjnej należy brać pod uwagę indywidualną charakterystykę zabiegu w odniesieniu do zaawansowania procesu jaskrowego, stosunków anatomicznych w oku, ryzyka operacyjnego oraz spodziewanego wyniku (ryc. 2). Chorzy leczeni chirurgicznie mają znacznie większe szanse utrzymania resztkowego pola widzenia, jeśli centralne widzenie nie zostanie utracone w czasie zabiegu, natomiast progresja zmian w polu widzenia występuje rzadko, jeżeli operacja pozwoli na skuteczne obniżenie IOP (18).

Piśmiennictwo

  1. AMA: Guides to the evaluation of permanent impairment. The visual system. JAMA 1958, 168, 475-488.
  2. Aulhorn E, Karmeyer H: Frequency distribution in early glaucomatous visual field defects. Doc Ophthalmol Proc Series 1977, 14, 75-83.
  3. Topouzis F, Tranos P, Koskosas A, Pappas T, Anastasopoulos E, Dimitrakos S, Wilson MR: Risk of sudden visual loss follo-wing filtration surgery in end-stage glaucoma. Am J Ophthalmol 2005, 140, 661-666.
  4. Much JW, Liu C, Piltz-Seymour JR: Long-term survival of central visual field in end-stage glaucoma. Ophthalmology 2008,115, 1162-1166.
  5. Esterman B: Grid for scoring visual fields. I. Tangent screen. Arch Ophthalmol 1967, 77, 780-786.
  6. Quigley HA, Tielsch JM, Katz J, Sommer A: Rate of progression in open-angle glaucoma estimated from cross-sectional prevalence of visual field damage. Am J Ophthalmol 1996, 122, 355-363.
  7. Hodapp E, Parrish RK II, Anderson DR: Clinical decisions in glaucoma. St. Louis, The CV, Mosby Co. 1993, 52-61.
  8. Mills RP, Budenz DL, Lee PP, Noecker RJ, Walt JG, Siegartel LR, Evans SJ, Doyle JJ: Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am J Ophthalmol 2006, 141, 24-30.
  9. Advanced Glaucoma Intervention Study. Visual field test scoring and reliability. Ophthalmology 1994, 101, 1445-1455.
  10. Sample PA, Johnson CA: Functional assessment of glaucoma. J Glaucoma 2001, 10, 49-52.
  11. Eid TM, Spaeth GL, Bitterman A et al.: Rate and amount of visual loss in 102 patients with open-angle glaucoma followed up for at least 15 years. Ophthalmology 2003, 110, 900-907.
  12. Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossetti L, Bengtsson B, Viswanathan AC, Heijl A: Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol 2008, 92, 569-573.
  13. O’Connell EJ, Karseras AG: Intraocular surgery in advanced glaucoma. Br J Ophthalmol 1976, 60, 124-131.
  14. Nemetz UR, Papapanos G: Report on operations in glaucoma with high-grade reduction of visual field. Klin Monbl Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1959, 134, 83-88.
  15. Costa VP, Smith M, Spaeth GL, Gandham S, Markovitz B: Loss of visual acuity after trabeculectomy. Ophthalmology. 1993, 100(5), 599-612.
  16. Levene RZ: Central visual field, visual acuity, and sudden visual loss after glaucoma surgery. Ophthalmic Surg 1992, 23, 388-394.
  17. Law SK, Nguyen AM, Coleman AL, Caprioli J: Severe loss of central vision in patients with advanced glaucoma undergoing trabeculectomy. Arch Ophthalmol 2007, 125(8), 1044-1050.
  18. Kolker AE: Visual prognosis in advanced glaucoma: a comparison of medical and surgical therapy for retention of vision in 101 eyes with advanced glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 1977, 75, 539-555.
  19. Aggarwal SP, Hendeles S: Risk of sudden visual loss following trabeculectomy in advanced primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol 1986, 70, 97-99.
  20. Chandler PA, Grant WM: Lectures on glaucoma. Philadelphia: Lea and Febiger 1965, 136.
  21. Lichter PR, Ravin JG: Risk of sudden visual loss after glaucoma surgery. Am J Ophthalmol 1974, 78,1009 -1013.
  22. Langerhorst CT, de Clercq B, van den Berg TJ: Visual field behavior after intra-ocular surgery in glaucoma patients with advanced defects. Doc Ophthalmol 1990, 75, 281-289.
  23. Shirakashi M, Iwata K, Sawaquchi S, Abe H, Nanba K: Intraocular pressure-dependent progression of visual field loss in advanced primary open-angle glaucoma: a 15-year follow-up. Ophthalmologica 1993, 207, 1-5.
  24. Odberg T: Visual field prognosis in advanced glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1987, 65, 27-29.
  25. Stead RE, King AJ: Outcome of trabeculectomy with mitomycin C in patients with advanced glaucoma. Br J Ophthalmol 2011, 95, 960-965.

Adres do korespondencji/ Reprint requests to:
dr hab. n. med. Marek Rękas, prof. nadzw. WIM)
Klinika Okulistyczna WIM
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa