NR 3/2012 ART. 51

Dr n. wet. Marcin Lew

kontakt: www.marcin-lew.pl
tel. 606.91.71.88; mail: lew@uwm.edu.pl

Entropion as well as ectropion classify to common ophthalmic cases in dogs and cats. They are the cause of many serious complication and untreated may lead to sight loss. Properly diagnosis determine adequate surgery procedure ended with completely recovery.

Entropium i ektropium zaliczają się do powszechnie spotykanych przypadków okulistycznych u psów i kotów. Są przyczyną wielu poważnych powikłań, a nie leczone doprowadzić mogą do utraty wzroku. Prawidłowe rozpoznanie jest warunkiem zastosowania odpowiedniej procedury chirurgicznej, prowadzącej do pełnego wyleczenia.

Wady i deformacje wrodzone powiek tła genetycznego, lub rozwojowego jak również wady nabyte, są częstą przyczyną powikłań w postaci stanów zapalnych worka spojówkowego i rogówki. Dysfunkcje przydatków oka powodują zarówno wytwarzanie nieprawidłowego składu łez, jak również ich retencję oraz zaburzenia w procesie rozprowadzania filmu łzowego. Zaniechanie odpowiedniego leczenia skutkuje eskalacją pierwotnych powikłań w postaci owrzodzeń i perforacji rogówki. Niniejsze opracowanie przedstawia diagnostykę i leczenie operacyjne entropium i ektropium powieki górnej, dolnej oraz trzeciej powieki.

Entropium powiek (entropium palpebrarum), pod względem dynamiki rozwoju i zakresu powikłań wysuwa się na pierwsze miejsce (Ryc. 1, 2).

(Ryc.1) Entropium i ektropium powiek.

 

(Ryc.2). Entropium powiek.

Wśród ras szczególnie predysponowanych do występowania entropium, należy wymienić: chow chow, buldog angielski, seter, labrador, golden retriever, bernardyn, shar-pei, rottweiler oraz dog niemiecki. W przypadkach obciążonych genetycznie, rozpoznanie możliwe jest w pierwszych tygodniach, lub miesiącach życia. Na skutek chronicznego drażnienia bogato unerwionej powierzchni rogówki, dochodzi do zapoczątkowania sprzężonych zwrotnie mechanizmów obronnych. Następuje reaktywny łzotok (epiphora), skurcz powiek (blepharospasm) oraz reaktywny skurcz obronny mięśnia wciągacza gałki ocznej (musculus retractor bulbi), powodujący w formie chronicznej jego przerost. Powiększony mięsień ustala gałkę oczną w nieprawidłowym położeniu, pogłębiając stopień podwinięcia powiek, co z kolei zwiększa siłę drażnienia rogówki. Powstaje tu błędne koło, które wypacza odbiór faktycznego stanu klinicznego, oraz wymiernie utrudnia precyzyjną ocenę zakresu operacyjnego leczenia korygującego. Często popełnianym błędem jest interwencja chirurgiczna nie uwzględniająca opisanych mechanizmów, mogąca skutkować wytworzeniem ektropium, lub innych deformacji powiek.

W zależności od stopnia entropium, do jej korekcji opracowano wiele technik operacyjnych. Począwszy od technik tymczasowych z wykorzystaniem staplingu, lub szwu pojedynczego w typie Lemberta tzw. tacking, stosowanego głównie u szczeniąt (Holmberg) (Wright, Bell i Scott), poprzez najpowszechniej stosowaną technikę Hotz-Celsus (Read i Broun), lub plastykę „Y-V”, poprzez techniki nieco bardziej złożone w postaci plastyki z użyciem przeniesionego płata tarczkowego Wymana (Wyman i Wilkie), lub plastykę wg Stadesa, poprzez technikę Quickert–Rathbun (David) na kantoplastyce Wymana skończywszy. Ich zastosowanie daje zamierzone rezultaty w przypadkach, w których układ powięziowy twarzo- i mózgoczaszki warunkuje stabilne „oparcie” dla poszczególnych rodzajów plastyki powiek.

W sytuacjach nadmiernie rozwiniętej, silnie uwodnionej tkanki podskórrnej oraz niestabilnego układu powięziowego (np. chow-chow i shar-pei), leczenie korekcyjne powiek nie przyniesie pożądanego rezultatu (Ryc.3, 4, 5).

(Ryc. 3)

 

(Ryc. 4)

 

(Ryc. 5)

W takich przypadkach, przed podjęciem zasadniczej korekcji kształtu powiek, wymagane jest wykonanie podniesienia i stabilizacji skóry głównie okolicy czoła i twarzy (face lifting), (Ryc. 6, 7).

(Ryc. 6)

 

(Ryc. 7)

Często do uzyskania właściwego efektu, potrzebne jest wykonanie obszernego zabiegu korygującego (Gelatt i Gelatt, Small animal ophthalmic surgery) (Gelatt, Veterinary ophthalmology) W przeciwieństwie do zalecanego powszechnie eliptycznego kształtu usuwanego płata, autor poleca modyfikację własną umożliwiającą złagodzenie następowego kontrastu pomiędzy krótkim włosem okolicy czołowej, a długim włosem okolicy karkowej. Modyfikacja ta, podobnie jak w przypadku typowego face liftingu przeprowadzanego u ludzi, przesuwa linię blizny w okolice podstawy małżowin usznych (Ryc.8, 9).

(Ryc. 8)

 

(Ryc. 9)

Ektropium dotyczyć może również powieki trzeciej tzw. migotki (plica semilunaris conjunctivae) , (Ryc. 10).

(Ryc. 10). Entropium migotki.

Najczęściej powodowana jest przerostem podstawy tzw. chrząstki „T” (Gelatt i Gelatt, Small animal ophthalmic surgery) (Gelatt, Veterinary ophthalmology). Jej korekcja, podobnie jak w przypadku powieki górnej i dolnej, jest obligatoryjna (Ryc. 11, 12).

(Ryc. 11)

 

(Ryc. 12)

Ektropium powiek (ectropium palpebrarum), polega na braku prawidłowego kontaktu spojówki powiekowej ze spojówką gałkową, przyczyniając się do wytworzenia odsłoniętej przestrzeni spojówkowej.

(Ryc. 13). Ektropium powiek.

(Ryc. 14). Ektropium powiek.

Wśród ras szczególnie predysponowanych do występowania wymienionych zaburzeń, należy wymienić: retrievery, bernardyny, dogi niemieckie, nowofunlandy, mastify, boksery i spaniele. Najczęściej dotyczy powiek dolnych, indukując zaburzenia składu filmu łzowego poprzez odparowywanie jego frakcji wodnistej. Mechanizm ten indukuje powikłania w postaci zapaleń rogówki i worka spojówkowego w typie KCS (keratoconjuntivitis sicca). Dodatkową konsekwencją ektropium jest upośledzenie mechanizmu indukcji podciśnienia w systemie łzowym, co skutkuje mechanicznym łzotokiem (epiphora). Powyższe powikłanie towarzyszy zarówno ektropium jak i entropium.

Podobnie jak w poprzednim przypadku, do korekcji ektropium opracowano wiele technik leczenia operacyjnego. Począwszy od plastyki typu „V-Y”, stosowanej w przypadkach o małym stopniu zaawansowania, tzw. plastykę typu Wharton-Jones, poprzez plastykę typu Kuhnt- Szymanowski, na jej modyfikacjach skończywszy (Gelatt i Gelatt, Small animal ophthalmic surgery) (Gelatt, Veterinary ophthalmology). Operacja typu Kuhnt-Szymanowski (Ryc. 15, 16, 17)

(Ryc. 15)

 

(Ryc. 16)

 

(Ryc. 17)

pozwala na precyzyjne przywrócenie prawidłowego kontaktu powierzchni wewnętrznej powiek z powierzchnią rogówki, nawet w przypadkach jednoczesnego występowania ektropium i zbyt długiej krawędzi powiekowej. Zabieg ten umożliwia leczenie ektropium o praktycznie dowolnym stopniu zaawansowania. Generalnie polega on na usunięciu fragmentu mięśniowo-skórnego i tarczkowo-spojówkowego w kształcie klina oraz wytworzeniu wzdłuż linii szarej dwóch płatów rozdzielonej powieki. Zabieg ten poprzez przeniesienie płata mięśniowo-skórnego w kierunku skroniowym, daje w efekcie ich wzajemne przesunięcie oraz skrócenie brzegów wolnych (Ryc. 18, 19, 20).

(Ryc. 18)

 

(Ryc. 19)

 

(Ryc. 20)

Ektropium dotyczyć może również powieki trzeciej i podobnie jak w przypadku entropium,
jej korekcja jest również obligatoryjna (Ryc. 21).

(Ryc. 21). Ektropium III powieki.

Piśmiennictwo

  1. David, L.W. „Entropion correction by fornix-based suture placement: use of the Quickert–Rathbun technique in ten dogs.” Veterinary Ophthalmology, 2004: 343–347.
  2. Gelatt, K.N. Veterinary ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
  3. Gelatt, K.N., i J.P. Gelatt. Small animal ophthalmic surgery. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2001.
  4. Holmberg, D.L. „Temporary correction of entropion in young dogs.” Modern Veterinary Practice, 1980: 345–346.
  5. Read, R.A., i H.C. Broun. „Entropion correction in dogs and cats using a combination Hotz–Celsus and lateral eyelid wedge resection: results in 311 eyes.” Veterinary Ophthalmology, 2007: 6–11.
  6. Wright, M., D. Bell, i C. Scott. „Everting suture correction of lower lid involutional entropion.” British Journal of Ophthalmology, 1999: 1060–1063.
  7. Wyman, M., i D.A. Wilkie. „ New surgical procedure for entropion correction: tarsal pedicle technique.”
  8. Journal of the American Animal Hospital Association, 1988: 345–349.