NR 4/2011 ART. 28

Przedruk za zgodą wydawcy Oftal Sp. z o. o., kwartalnik medyczny OKULISTYKA 1(I)/2011

Dorota Kopacz, Piotr Maciejewicz, Dariusz Kęcik

Katedra i Klinika Okulistyki I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: dr hab. n. med., prof. ndzw. Dariusz Kęcik

Drainage devices (aqueous shunts – AS) in glaucoma surgery have been improved within last 40 years. They are used in refractory glaucoma, caused by: conjunctival scarring after previous filtrating surgery, abnormalities of the irido-corneal angle, neovascular and inflammatory glaucoma, presence of corneal grafts or keratoprosthesis, previous vitreoretinal surgery. AS consist of a silicon tube (implanted into the anterior chamber) and a plate, made of silicone or polypropylene (explant, sutured between rectus muscles). Fibrous bleb, surrounding explant after some weeks is a filtration reservoir. The results of AS surgery are comparable to trabeculectomy with mitomycin C; there are no differences between results of different AS models.

Podejmując chirurgiczne leczenie jaskry, mamy na uwadze:
1. poprawę krążenia cieczy wodnistej w gałce ocznej,
2. zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej,
3. poprawę odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej poprzez odtworzenie anatomicznych połączeń (np. trabekulotomii) lub wytworzenie dodatkowej drogi odpływu między komorą przednią a przestrzenią pod torebką Tenona (np. trabekulektomii) (1,2).

Standardem jest nadal trabekulektomia, chociaż w sytuacjach, gdy bliznowacenie pęcherzyka filtracyjnego jest silne, czy też szanse na powodzenie zabiegu są niewielkie (np. w przypadku jaskry neowaskularnej, jaskry pozapalnej), alternatywą są zabiegi cyklodestrukcyjne bądź przetoki filtrujące (implanty filtrujące, setony) (2-5).

Idea wykorzystywania różnego typu materiałów do drenażu płynu z komory przedniej sięga 1900 roku; przez wiele lat połączenie komory przedniej z przestrzenią podspojówkową uzyskiwano za pomocą włosa końskiego, jedwabiu, metalu (złota, platyny), tkanek pacjenta (włosa, pasm twardówki, nadtwardówki) (4,6-8). Wszczepy pełniły rolę stentu hamującego bliznowacenie wytworzonej przetoki, nie zapobiegały jednak bliznowaceniu pęcherzyka filtracyjnego (4,7).

W 1969 roku Molteno opublikował wyniki zastosowania w chirurgii jaskry rurki akrylowej połączonej z płytką akrylową, którą przyszyto do twardówki „The tube guarantees patency of the fistula while the plate, sutured to the sclera, forms the floor of a bleb which cannot shrink to an area less than that of the plate” (9). Obniżenie ciśnienia w gałce ocznej to efekt biernego przepływu cieczy, zależnego od gradientu ciśnień. Na obniżenie ciśnienia będą miały wpływ: opór odpływu (grubość ściany otorbionej przestrzeni) oraz całkowita powierzchnia zbiornika. Na podobnej zasadzie jak implant Molteno działają implanty Schocket i Baerveldt. Są to tzw. implanty bezzastawkowe (1,2,4,10,11) (ryc. 1).

Ryc. 1. Implanty bezzastawkowe: 1. Molteno, 2. Baerveldt, 3. Schocket.

Do tej grupy wszczepów filtrujących należą również nowoczesne minisetony ExPress® i Gold Mikro-Shunt®, przy czym: o ile pierwszy z nich tworzy typowe połączenie komory przedniej z przestrzenią pod płatkiem twardówki, o tyle drugi łączy komorę przednią z przestrzenią nad ciałem rzęskowym i naczyniówką (12-14) (ryc. 2, 3).

Ryc. 2. Minishunt ExPress® (1) wszczepiony u pacjenta z jaskrą neowaskularną (2).

Ryc. 3. Gold Micro-Shunt® (1 – dzięki uprzejmości D. Białas) wszczepiony u pacjentki z jaskrą prostą (2).

Druga grupa implantów filtrujących to implanty zastawkowe. W 1976 roku Krupin opisał implant z jednokierunkową zastawką, która otwiera się, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe przekracza 11 mmHg, a zamyka się, gdy spada ono poniżej 9 mmHg. Na podobnej zasadzie działają implanty typu Joseph i OptiMed Shunt. W latach 90. XX wieku wprowadzono nowy typ implantów zastawkowych (typu Ahmed); wykorzystano w nim zasadę działania zastawki Venturiego, która otwiera się, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe osiąga 8 mmHg (2,4,8) (ryc. 4).

Ryc. 4. Implant zastawkowy typu Ahmed® (1) wszczepiony u pacjentki z jaskrą pourazową (2).

Kolejne lata zaowocowały badaniami nad materiałami, wykorzystywanymi do budowy implantów. Stwierdzono dobrą biokompatybilność polipropylenu i silikonu ze względu na ich budowę zbliżoną do budowy białek odgrywających znaczącą rolę w adhezji komórkowej i uwalnianiu cytokin prozapalnych. W wyniku porównania obu materiałów część autorów uważa, że implanty silikonowe w mniejszym stopniu niż polipropylenowe pobudzają procesy naprawcze (4,8,10). Pooperacyjny odczyn zapalny związany jest również z mechanicznym drażnieniem tkanek przez implant, tak więc nie bez znaczenia są jego kształt, elastyczność i prawidłowa fiksacja. Dlatego są one przyszywane do twardówki, a część z nich ma dodatkowe fenestracje na powierzchni, które umożliwiają przerastanie tkanką łączną i zwiększenie stabilności (2,4,8).

Hipotensyjne działanie implantów zależy od wielkości i grubości wytworzonej torebki ograniczającej przestrzeń filtracyjną wokół implantu, stąd różna wielkość płytek mocowanych do twardówki. Dokonując wyboru wielkości implantu, należy jednak uwzględnić fakt, że zbyt duży będzie zaburzał funkcję mięśni zewnątrzgałkowych (zaburzał ruchomość gałki ocznej, powodował dwojenie) czy nerwu wzrokowego (prowadząc do jego zaniku) (1,4,8).

W celu zmniejszenia nagłej hipotonii pooperacyjnej po zastosowaniu implantów bezzastawkowych proponowane jest dwuetapowe wszczepianie, tzn. najpierw podspojówkowa implantacja płytki, a następnie po ok. 8 tygodniach połącznie jej rurką z komorą przednią (Molteno) bądź podwiązanie rurki szwem wchłanianym, bądź umieszczenie szwu wchłanialnego w świetle rurki (2,8). W przypadku implantacji minisetonów ExPress® ograniczamy występujący bezpośrednio po zabiegu efekt nadmiernej filtracji, podając wiskoelastyk do komory przedniej w okolicę wszczepu.

Początkowo systemy filtrujące były stosowane jedynie w oczach po wcześniejszych wielokrotnych trabekulektomiach, gdy pomimo wykonania zabiegu nie uzyskano normalizacji ciśnienia śródgałkowego. Obecnie stosowane są również jako pierwszy zabieg u pacjentów (1,2,4,8,10):

  • z jaskrą neowaskularną,
  • z jaskrą pourazową,
  • z jaskrą po nawrotowych zapaleniach błony naczyniowej,
  • z jaskrą źle rokującą (z dużą tendencją do bliznowacenia), zarówno otwartego, jak i zamkniętego kąta przesączania, w tym również jaskrą dziecięcą,
  • z jaskrą rozwojową (z zespołami tęczówkowo-rogówkowymi, aniridią, fakomatozami),
  • w przypadkach ciężkich schorzeń spojówki i brzegu powiek (np. zespółu Stevensa-Johnsona, pemfigoidu bliznowaciejącego),
  • po przebytym zapaleniu pęcherzyka filtracyjnego, które współistnieje z zapaleniem wnętrza gałki ocznej,
  • z podwyższonym ryzykiem infekcji pooperacyjnej (związanej z zapaleniem brzegów powiek, środowiskiem pracy, ciągłym pocieraniem oczu),
  • z jaskrą wtórną po przebytym krwotoku naczyniówkowym,
  • po zabiegach łączonych z fakoemulsyfikacją i witrektomią,
  • w oczach afakijnych z towarzyszącym upływem ciała szklistego,
  • z keratoprotezą.

W przypadku obrzęku rogówki i pseudofakii może zaistnieć potrzeba wszczepienia rurki do komory tylnej (między tęczówkę a soczewkę) lub do komory ciała szklistego (z uprzednio wykonaną witrektomią przez pars plana).

Ryc. 5. Powikłania po zastosowaniu implantów drenujących: 1. spłycenie komory przedniej, 2. krwawienie do komory przedniej, 3. zablokowanie ujścia implantu tęczówką.

Do powikłań obserwowanych po zastosowaniu implantów filtrujących należą (1,2,4,8,10) (ryc. 5):

  • zmiany wczesne
  • nadmierny drenaż i hipotonia,
  • krwawienie do komory przedniej,
  • odłączenie naczyniówki,
  • krwotok nadnaczyniówkowy,
  • spłycenie komory przedniej z uszkodzeniem śródbłonka i/ lub soczewki,
  • zablokowanie ujścia implantu tęczówką,
  • zaburzenia działania mięśni zewnątrzgałkowych i dwojenie (w wyniku wszczepienia zbyt dużego implantu),
  • podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (w wyniku zahamowania przepływu przez rurkę krwią, tęczówką, wiskoelastykiem, ciałem szklistym);
    zmiany późne
  • późna dekompensacja śródbłonka rogówki,
  • zaćma,
  • wysunięcie się rurki z komory przedniej,
  • perforacja spojówki przez rurkę,
  • torbiel poduszki filtracyjnej,
  • odczyn zapalny nad tylną poduszką filtracyjną,
  • zapalenie wnętrza gałki ocznej,
  • zaburzenie ruchomości mięśni zewnątrzgałkowych i dwojenie (w wyniku zrostów).

Na podstawie zestawienia wyników analizy nt. częstości zastosowania różnego typu systemów filtracyjnych w leczeniu jaskry, należy podkreślić, że w skali światowej do najczęściej wszczepianych należą implanty typów Molteno®, Baerveldt®, Krupin® i Ahmed® oraz – w ostatnich latach – miniimplanty ExPress® (1,3,4,8,10,11). Według doniesień różnych autorów wszczepienie implantów skutecznie obniża ciśnienie śródgałkowe w 50-75% przypadków (1,4,8,10,11,15), przy czym w odległych obserwacjach nie wykazano istotnych różnic między implantami (4,8,11,15). Porównanie efektów zastosowania systemów drenujących z efektami trabekulektomii z podaniem mitomycyny C również nie wykazuje znamiennych różnic (4,8,10,15,16), natomiast implanty drenujące umożliwiają obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w przypadkach nadmiernego bliznowacenia bądź braku możliwości wytworzenia poduszki filtracyjnej w okolicy rąbka rogówki (zmiany w obrębie spojówki i twardówki, zrosty) (4,8,11).

Zastosowanie systemów drenujących w trudnych, niepoddających się leczeniu innymi metodami przypadkach jaskry wydaje się skuteczną metodą, która stanowi rozwiązanie alternatywne dla trabekulektomii z podaniem mitomycyny C, zwłaszcza że po jej zastosowaniu liczba ciężkich powikłań (tj. wymagających interwencji chirurgicznej lub prowadzących do znacznej utraty ostrości wzroku) jest stosunkowo nieduża (przewlekła hipotonia występuje w 2-10%, odłączenie naczyniówki – 3-20,7%, krwotok nadnaczyniówkowy – do 8%) (4,8,16). Zastosowanie w chirurgii jaskry miniimplantów ExPress® pozwala na przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu miejscowym nawet u chorych w złym stanie ogólnym (12,13,14).

Piśmiennictwo

  1. Kański JJ, McAllister JA, Salmon JF: Jaskra – kolorowy podręcznik diagnostyki i terapii. Wyd. I polskie pod red. M.H. Niżankowskiej, Urban & Partner, Wrocław 1998.
  2. Speth GL: Chirurgia okulistyczna. Wyd. I polskie pod red. J. Szaflika, Urban & Partner, Wrocław 2006.
  3. Traverso CE, De Feo F, Messas-Kaplan A, Denis P, Levartovsky S, Sellem E, Badala F, Zagorski Z, Bron A, Belkin M: Long term effect on IOP of a stainless steel glaucoma drainage implant (Ex-PRESS) in combined surgery with phacoemulsification. Br J Ophthalmol 2005, 89, 425-429.
  4. Hille K, Moustafa B, Hille A, Rupchert KW: Drainage devices in glaucoma surgery. Klinika Oczna 2004 (106), 4-5, 670-681.
  5. Szaflik J, Izdebska J, Zawadzka D, Prost MG: Zabiegi cyklodestrukcyjne – alternatywna metoda leczenia obniżającego ciśnienie wewnątrzgałkowe. Okulistyka 2003, Supl. do nr. 1, 106-109.
  6. Kęcik D, Kęcik T, Hussien Kabti S: Zastosowanie goniosetonów Worsta w jaskrze wtórnej. Doświadczenia własne. Nowa Medycyna 1996, 20(III), 23-25.
  7. Kęcik T, Kęcik D, Karwacka E: Trabeculectomia cum intromissio sclerae – podsumowanie wyników chirurgicznego leczenia jaskry wtórnej u pacjentów z retinopatią cukrzycową proliferacyjną w latach 1996-1999. Okulistyka 1999, 2, 55-56.
  8. Kluś A, Rękas M, Stankiewicz A, Ofman W: Implanty setonowe w jaskrze. Okulistyka 2009(XII), 1, 63-67.
  9. Molteno ACB: New implant for drainage in glaucoma. Animal Trial Brit J Ophthal 1969, 53, 161-168.
  10. Tsai JC: Implanty drenujące w chirurgii jaskry: uwagi praktyczne. Highlights of Ophthalmology 2005, 3(II), 6-9.
  11. Patel S, Pasquale LR: Glaucoma drainage devices: a review of the past, present, and future. Semin Ophthalmol 2010 Sep-Nov, 25(5-6), 265-270.
  12. Mermoud A: ExPress implant. B J Ophthalmol 2005, 89, 396-397.
  13. Steven R Sarkisian: The Ex-Press Mini Glaucoma Shunt: Technique and Experience Middle East Afr. J Ophthalmol 2009 Jul-Sep, 16(3), 134-137.
  14. Zaleska-Żmijewska A, Udziela M, Szymańska-Świderska M, Szaflik J: “Minimally invasive surgery” – nowoczesne techniki chirurgii jaskry. Okulistyka 2008(XI), 1, 97-101.
  15. Minckler DS, Francis BA, Hodapp EA, Jampel HD, Samples JR, Smith SD, Singh K: Aqueous shunts in glaucoma: a report by the Americam Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2008 Jun, 115(6), 1089-1098
  16. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL: Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol 2007 Jan, 143(1), 9-22.