NR 3/2011 ART. 19
Przedruk za zgodą wydawcy Oftal Sp. z o. o., kwartalnik medyczny OKULISTYKA 2010, 4, 9-12.
Robert Rejdak
Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Piotr Stopa
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Tomasz Chorągiewicz
Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
Aneta Lewicka-Chomont
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie
Wesam Taslaq
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie,
Dariusz Haszcz
Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
Anselm Jünemann
Department of Ophthalmology, University of Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
Wstęp
Uraz oka zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny jest ciężkim przeżyciem psychicznym. Zadaniami prowadzącego lekarza w tej sytuacji są: ustalenie odpowiedniego postępowania i poinformowanie pacjenta o przebiegu leczenia oraz wymiana doświadczeń z innymi specjalistami. Na podstawie nazewnictwa BETT utworzono system klasyfikacji urazów oka. W prosty sposób przedstawiono w nim informacje o poszczególnych urazach. Umożliwia to rejestrowanie i statystyczną obróbkę danych (1,2), która pozwoliła na opracowanie skali prognostycznej urazów oka OTS (Ocular Trauma Score).
System nazewnictwa urazów oka BETT (The Birmingham Eye Trauma Terminology) (tab. I) ma pomóc w rozstrzygnięciu licznych niejasności i nieporozumień (występujących niekiedy nawet podczas analizy poszczególnych przypadków), które dotyczyły najczęściej sformułowań odnoszących się do sposobu określania ran penetrujących i perforujących. Ta niejednorodność uniemożliwiała nawet prowadzenie badań klinicznych i porównywanie ich wyników, co utrudniało ustalenie możliwie najlepszych metod terapeutycznych w poszczególnych typach uszkodzeń.
Kluczem tego systemu nazewnictwa jest to, że wszystkie pojęcia odnoszą się do całej gałki ocznej, a nie do konkretnych tkanek, np. rogówki (czyli sformułowanie „rana penetrująca (drążąca) rogówki” będzie rozumiane w tym systemie jako pełnościenna rana gałki ocznej znajdująca się w obrębie rogówki).
Niektóre urazy mają skomplikowany mechanizm i dlatego są trudne do zakwalifikowania (np. kulka z pistoletu pneumatycznego jest w zasadzie ciałem obcym wewnątrzgałkowym, ale w związku z tym, że tępy przedmiot potrzebuje dużej energii, aby przebić się przez ścianę gałki ocznej, powstają uszkodzenia jak podczas pęknięcia). W takich sytuacjach okulista może opisać uraz jako „mieszany” (np. pęknięcie gałki z ciałem obcym wewnątrzgałkowym) albo wybrać najbardziej poważny typ urazu (pęknięcie gałki) lub też ten rodzaj uszkodzenia, który wymaga postępowania w trybie nagłym – ciało obce wewnątrzgałkowe. Całkowite zniszczenie oka i urazowa enukleacja nie zostały ujęte w tym systemie.
Używanie ujednoliconego języka w przypadkach związanych z urazami oczu jest obowiązkowe, pozwala uniknąć niejasności, bez względu na typ komunikacji między profesjonalistami. System klasyfikacji urazów BETT został zatwierdzony przez kilka organizacji międzynarodowych, m.in.: AAO (American Academy of Ophthalmology), International Society of Ocular Trauma, Retina Society, United States Eye Injury Registry, Vitreous Society, oraz opublikowany w kilku czasopismach, m.in.: Graefe’s Archives, Journal of Eye Trauma, Klinische Monatsblätter, Ophthalmology. Dlatego wskazane jest, aby stał się on podstawą nazewnictwa w codziennej praktyce klinicznej.
Na podstawie nazewnictwa BETT utworzono system klasyfikacji mechanicznych urazów oka. Stanowi on prostą metodę przedstawienia ważnych informacji o urazie oka.
Tab. I. Terminy i ich definicje w systemie BETT.
Tab. I. Terms and definitions in BETT.
| Termin/ Term | Definicja/ Definition |
| Ściana gałki ocznej/ Eyeball wall | Twardówka i rogówka/ Sclera and cornea |
| Uraz zamknięty/ Closed injury | Brak rany pełnościennej gałki ocznej/ No full-thickness eyeball wound |
| Uraz otwarty/ Open injury | Obecność rany pełnościennej gałki ocznej/ Full-thickness eyeball wall wound present |
| Stłuczenie/ Contusion | Brak rany ściany gałki ocznej/ No eyeball wall wound |
| Rana powierzchowna/ Suerficial wound | Rana niepełnościenna gałki ocznej/ Semi-thickness eyeball wall wound |
| Pęknięcie/ Rupture | Pełnościenna rana gałki ocznej spowodowana dużym, tępym, przedmiotem/ Full-thickness eyeball wall wound caused by large, blunt object |
| Rana cięta/ Cut wound | Pełnościenna rana ściany gałki ocznej spowodowana ostrym przedmiotem/ Full-thickness eyeball wall wound caused by sharp object |
| Uraz penetrujący (drążący)/ Penetrating (perforating) injury | Obecność rany wlotowej/ Entering wound is present |
| Ciało obce wewnątrzgałkowe/ Intraocular foreign body | Obecność jednego ciała obcego wewnątrz gałki lub większej liczby ciał obcych/ One or more intraocular foreign bodies |
| Uraz perforujący/ Perforating injury | Stwierdza się w obrębie gałki zarówno ranę wlotową, jak i wylotową/ Both entering and exiting wound is present within the eyeball |
Informacje te, jak udowodniono, mają znaczenie prognostyczne (3,4).
Osobny system klasyfikacji jest używany dla otwartych i zamkniętych urazów gałki ocznej (tab. II, III, IV, V). System określa cztery cechy:
• rodzaj urazu (oparty na mechanizmie urazu) (5,6-9),
• stopień (oparty na początkowej ostrości wzroku) (4,7,10),
• reakcję źrenicy (obecność bezpośredniej reakcji źrenicy na światło lub jej brak) (6,8),
• strefę (lokalizacja rany w przypadku otwartych urazów gałki ocznej, a w przypadku urazów zamkniętych określenie najbardziej do tyłu położonej tkanki nimi objętej) (7,11).
Tab. II. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – ze względu na rodzaj urazu.
Tab. II. Open and closed globe injury classification – type of injury.
| Rodzaj urazu/ Type of trauma |
Otwarty uraz gałki/ Open globe injury |
Zamknięty uraz gałki/ Closed globe injury |
| A. | Pęknięcie gałki/ Eyeball break | Stłuczenie/ Contusion |
| B. | Uraz penetrujący (drążący)/ Penetrating (perforating) injury |
Rana powierzchowna/ Superficial wound |
| C. | Ciało obce wewnątrzgałkowe/ Intraocular foreign body |
Powierzchowne ciało obce/ Superficial foreign body |
| D. | Uraz perforujący/ Perforating trauma |
Mieszany/ Mixed |
| E. | Uraz mieszany/ Mixed trauma |
Dla pacjenta bardzo ważną sprawą jest uzyskanie informacji o długoterminowych konsekwencjach urazu i rokowaniu.
Tab. III. Klasyfikacja otwartych i zamkniętych urazów oka ze względu na stopień (ostrość wzroku).
Tab. III. Open and closed globe injury classification – grade (visual acuity).
| Stopień/ Grade | Urazy gałki – otwarty i zamknięty/ Eyeball injuries – open and closed globe |
| A. | ≥ 20/40 |
| B. | 20/50 do 20/100 |
| C. | 19/100 do 5/200 |
| D. | 4/200 do poczucia światła/ LP |
| E. | Brak poczucia światła/ NLP |
Tab. IV. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – reakcja źrenicy.
Tab. IV. Open and closed globe injury classification – grade (visual acuity).
| Reakcja źrenicy/ Pupil reaction |
Urazy gałki – otwarty i zamknięty/ Eyeball injury – open and closed globe |
| Dodatnia/ Positive | Brak reakcji źrenicy na światło w oku po urazie/ Direct pupil reaction to light in the eye after injury |
| Ujemna/ Negative | Prawidłowa reakcja źrenicy na światło w oku po urazie/ No direct pupil reaction to light in the eye after injury |
Stosowanie właściwego ujednoliconego nazewnictwa umożliwiło klasyfikację urazów oka oraz rejestrowanie i statystyczną obróbkę danych, która pozwoliła na opracowanie skali prognostycznej urazów.
Skala prognostyczna urazów mechanicznych oka OTS została opracowana na podstawie 2500 przypadków z bazy danych USEIR (1). Poniżej przedstawiono sposób jej wykorzystania w praktyce codziennej.
Jeżeli nie występuje żadna z wymienionych pięciu patologii, wynik OTS to punkty za ostrość wzroku.
Tab. V. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – ze względu strefę uszkodzeń.
Tab. V. Open and closed globe injury classification – zone.
| Strefa/ Zone |
Otwarty uraz gałki/ Open globe injury |
Zamknięty uraz gałki/ Closed globe injury |
| I | Rogówka i rąbek/ Cornea and limbus |
Przydatki/ Adnexae Spojówka gałkowa/ Globe cinjunctiva Rogówka/ Cornea Twardówka/ Sclera |
| II | Rąbek i do 5 mm na twardówkę/ Limbus and up to 5 mm on the sclera |
Przedni odcinek oka/ Anterior segment Komora przednia/ Anterior chamber Tęczówka/ Iris Kąt przesączania/ Irido-corneal angle Soczewka/ Lens Pars plicata/ “Pars plicata” |
| III | Ponad 5 mm do tyłu od rąbka/ More than 5 mm posteriorly to the limbus |
Tylny odcinek oka (do tyłu od tylnej torebki soczewki)/ Posterior segment (posteriorly to the posterior capsule of the lens) Ciało rzęskowe/ Ciliary body Naczyniówka/ Choroid Ciało szkliste/ Vitreous body Siatkówka/ Retina Nerw wzrokowy/ Optic nerve |
Tab. VI. Ocena punktacji OTS i przewidywanie końcowej ostrości wzroku.
Tab. VI. Open and closed globe injury classification – zone.
| Krok 1. Określenie punktacji (suma punktów za ostrość wzroku i patologie)/ Step 1. OTS calculation (points sum for VA and pathologies) |
||
| Zmienne/ Variables | Wartość punktacji/ Points | |
| Ostrość wzroku/ VA: | Brak poczucia światła/ No light perception | 60 |
| Poczucie światła/ r.r.p.o. Light perception/ counting fingers in front of the eye |
70 | |
| 1/200-19/200 | 80 | |
| 20/200-20/50 | 90 | |
| ≥ 20/40 | 100 | |
| Inne zmienne/ Other variables: | Pęknięcie gałki/ Eyeball rupture | -23 |
| Zapalenie wnętrza gałki ocznej/ Endophthalmitis | -17 | |
| Uraz perforujący/ Perforating injury | -14 | |
| Odwarstwienie siatkówki/ Retinal detachment | -11 | |
| Brak reakcji na światło/ No reaction to light | -10 | |
| Krok 2. Wprowadzenie punktacji do skali OTS i określenie prawdopodobieństwa określonych zakresów końcowej ostrości wzroku (ostrość wzroku po 6 miesiącach od urazu)/ Step 2. OTS calculation and possibility determination (%) of the final VA (VA after 6 months following injury) |
||||||
| Suma punktów/ Points | OTS | Brak poczucia światła/ No light perception |
Poczucie światła/ LP – r.r.p.o./ Light perception Hand movement in front of the eye |
1/200-19/200 | 20/200-20/50 | >=20/40 |
| 0-44 | 1 | 74 | 15 | 7 | 3 | 1 |
| 45-65 | 2 | 27 | 26 | 18 | 15 | 15 |
| 66-80 | 3 | 2 | 11 | 15 | 31 | 41 |
| 81-91 | 4 | 1 | 2 | 3 | 22 | 73 |
| 92-100 | 5 | 0 | 1 | 1 | 5 | 94 |
Wyniki według skali OTS, oceniającej jeden parametr funkcjonalny i pięć anatomicznych (pęknięcie, zapalenie wnętrza gałki ocznej, uraz perforujący, odwarstwienie siatkówki, reakcja bezpośrednia źrenicy na światło), uzyskuje się zaraz po zakończeniu badania. Suma punktów za „visus” i wymienione w skali patologie umiejscawiają pacjenta (krok 2.) w określonej grupie rokowniczej OTS (prawdopodobieństwo określonych zakresów końcowej ostrości wzroku). Pozwala to na w miarę wiarygodne oszacowanie rokowania co do końcowej ostrości wzroku, czyli informacji
statystycznych, które mogą, ale nie muszą, mieć zastosowanie w przypadku konkretnego chorego.
Podsumowanie
Korzyści wynikające ze stosowania zarówno systemów klasyfikacji, jak i skali OTS są bardzo duże nie tylko dla pacjenta (obniżenie poziomu stresu, możliwość wcześniejszego podjęcia życiowo ważnych decyzji, np. zawodowych), okulisty (bezbłędne porozumiewanie się, konsultowanie, porównanie wyników i opracowanie lepszych metod leczenia), lecz także dla społeczeństwa (poszukiwanie lepszych metod prewencji urazów oka i rehabilitacji osób poszkodowanych).
