NR 3/2011 ART. 19
Przedruk za zgodą wydawcy Oftal Sp. z o. o., kwartalnik medyczny OKULISTYKA 2010, 4, 9-12.

Robert Rejdak

Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie

Piotr Stopa

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie

Tomasz Chorągiewicz

Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,

Aneta Lewicka-Chomont

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie

Wesam Taslaq

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. F. Chopina w Rzeszowie,

Dariusz Haszcz

Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,

Anselm Jünemann

Department of Ophthalmology, University of Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany

Wstęp

Uraz oka zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny jest ciężkim przeżyciem psychicznym. Zadaniami prowadzącego lekarza w tej sytuacji są: ustalenie odpowiedniego postępowania i poinformowanie pacjenta o przebiegu leczenia oraz wymiana doświadczeń z innymi specjalistami. Na podstawie nazewnictwa BETT utworzono system klasyfikacji urazów oka. W prosty sposób przedstawiono w nim informacje o poszczególnych urazach. Umożliwia to rejestrowanie i statystyczną obróbkę danych (1,2), która pozwoliła na opracowanie skali prognostycznej urazów oka OTS (Ocular Trauma Score).

System nazewnictwa urazów oka BETT (The Birmingham Eye Trauma Terminology) (tab. I) ma pomóc w rozstrzygnięciu licznych niejasności i nieporozumień (występujących niekiedy nawet podczas analizy poszczególnych przypadków), które dotyczyły najczęściej sformułowań odnoszących się do sposobu określania ran penetrujących i perforujących. Ta niejednorodność uniemożliwiała nawet prowadzenie badań klinicznych i porównywanie ich wyników, co utrudniało ustalenie możliwie najlepszych metod terapeutycznych w poszczególnych typach uszkodzeń.

Kluczem tego systemu nazewnictwa jest to, że wszystkie pojęcia odnoszą się do całej gałki ocznej, a nie do konkretnych tkanek, np. rogówki (czyli sformułowanie „rana penetrująca (drążąca) rogówki” będzie rozumiane w tym systemie jako pełnościenna rana gałki ocznej znajdująca się w obrębie rogówki).

Niektóre urazy mają skomplikowany mechanizm i dlatego są trudne do zakwalifikowania (np. kulka z pistoletu pneumatycznego jest w zasadzie ciałem obcym wewnątrzgałkowym, ale w związku z tym, że tępy przedmiot potrzebuje dużej energii, aby przebić się przez ścianę gałki ocznej, powstają uszkodzenia jak podczas pęknięcia). W takich sytuacjach okulista może opisać uraz jako „mieszany” (np. pęknięcie gałki z ciałem obcym wewnątrzgałkowym) albo wybrać najbardziej poważny typ urazu (pęknięcie gałki) lub też ten rodzaj uszkodzenia, który wymaga postępowania w trybie nagłym – ciało obce wewnątrzgałkowe. Całkowite zniszczenie oka i urazowa enukleacja nie zostały ujęte w tym systemie.

Używanie ujednoliconego języka w przypadkach związanych z urazami oczu jest obowiązkowe, pozwala uniknąć niejasności, bez względu na typ komunikacji między profesjonalistami. System klasyfikacji urazów BETT został zatwierdzony przez kilka organizacji międzynarodowych, m.in.: AAO (American Academy of Ophthalmology), International Society of Ocular Trauma, Retina Society, United States Eye Injury Registry, Vitreous Society, oraz opublikowany w kilku czasopismach, m.in.: Graefe’s Archives, Journal of Eye Trauma, Klinische Monatsblätter, Ophthalmology. Dlatego wskazane jest, aby stał się on podstawą nazewnictwa w codziennej praktyce klinicznej.

Na podstawie nazewnictwa BETT utworzono system klasyfikacji mechanicznych urazów oka. Stanowi on prostą metodę przedstawienia ważnych informacji o urazie oka.

Tab. I. Terminy i ich definicje w systemie BETT.
Tab. I. Terms and definitions in BETT.

Termin/ Term Definicja/ Definition
Ściana gałki ocznej/ Eyeball wall Twardówka i rogówka/ Sclera and cornea
Uraz zamknięty/ Closed injury Brak rany pełnościennej gałki ocznej/ No full-thickness eyeball wound
Uraz otwarty/ Open injury Obecność rany pełnościennej gałki ocznej/ Full-thickness eyeball wall wound present
Stłuczenie/ Contusion Brak rany ściany gałki ocznej/ No eyeball wall wound
Rana powierzchowna/ Suerficial wound Rana niepełnościenna gałki ocznej/ Semi-thickness eyeball wall wound
Pęknięcie/ Rupture Pełnościenna rana gałki ocznej spowodowana dużym, tępym, przedmiotem/ Full-thickness eyeball wall wound caused by large, blunt object
Rana cięta/ Cut wound Pełnościenna rana ściany gałki ocznej spowodowana ostrym przedmiotem/ Full-thickness eyeball wall wound caused by sharp object
Uraz penetrujący (drążący)/ Penetrating (perforating) injury Obecność rany wlotowej/ Entering wound is present
Ciało obce wewnątrzgałkowe/ Intraocular foreign body Obecność jednego ciała obcego wewnątrz gałki lub większej liczby ciał obcych/ One or more intraocular foreign bodies
Uraz perforujący/ Perforating injury Stwierdza się w obrębie gałki zarówno ranę wlotową, jak i wylotową/ Both entering and exiting wound is present within the eyeball

Informacje te, jak udowodniono, mają znaczenie prognostyczne (3,4).

Osobny system klasyfikacji jest używany dla otwartych i zamkniętych urazów gałki ocznej (tab. II, III, IV, V). System określa cztery cechy:

• rodzaj urazu (oparty na mechanizmie urazu) (5,6-9),
• stopień (oparty na początkowej ostrości wzroku) (4,7,10),
• reakcję źrenicy (obecność bezpośredniej reakcji źrenicy na światło lub jej brak) (6,8),
• strefę (lokalizacja rany w przypadku otwartych urazów gałki ocznej, a w przypadku urazów zamkniętych określenie najbardziej do tyłu położonej tkanki nimi objętej) (7,11).

 

Tab. II. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – ze względu na rodzaj urazu.
Tab. II. Open and closed globe injury classification – type of injury.

Rodzaj urazu/
Type of trauma
Otwarty uraz gałki/ Open
globe injury
Zamknięty uraz gałki/
Closed globe injury
A. Pęknięcie gałki/ Eyeball break Stłuczenie/ Contusion
B. Uraz penetrujący (drążący)/
Penetrating (perforating)
injury
Rana powierzchowna/ Superficial
wound
C. Ciało obce wewnątrzgałkowe/
Intraocular foreign body
Powierzchowne ciało obce/
Superficial foreign body
D. Uraz perforujący/ Perforating
trauma
Mieszany/ Mixed
E. Uraz mieszany/ Mixed trauma

Dla pacjenta bardzo ważną sprawą jest uzyskanie informacji o długoterminowych konsekwencjach urazu i rokowaniu.

Tab. III. Klasyfikacja otwartych i zamkniętych urazów oka ze względu na stopień (ostrość wzroku).
Tab. III. Open and closed globe injury classification – grade (visual acuity).

Stopień/ Grade Urazy gałki – otwarty i zamknięty/
Eyeball injuries – open and closed globe
A. ≥ 20/40
B. 20/50 do 20/100
C. 19/100 do 5/200
D. 4/200 do poczucia światła/ LP
E. Brak poczucia światła/ NLP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tab. IV. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – reakcja źrenicy.
Tab. IV. Open and closed globe injury classification – grade (visual acuity).

Reakcja źrenicy/
Pupil reaction
Urazy gałki – otwarty i zamknięty/ Eyeball injury –
open and closed globe
Dodatnia/ Positive Brak reakcji źrenicy na światło w oku po urazie/ Direct pupil
reaction to light in the eye after injury
Ujemna/ Negative Prawidłowa reakcja źrenicy na światło w oku po urazie/ No
direct pupil reaction to light in the eye after injury

 

 

 

 

 

 

Stosowanie właściwego ujednoliconego nazewnictwa umożliwiło klasyfikację urazów oka oraz rejestrowanie i statystyczną obróbkę danych, która pozwoliła na opracowanie skali prognostycznej urazów.

Skala prognostyczna urazów mechanicznych oka OTS została opracowana na podstawie 2500 przypadków z bazy danych USEIR (1). Poniżej przedstawiono sposób jej wykorzystania w praktyce codziennej.

Jeżeli nie występuje żadna z wymienionych pięciu patologii, wynik OTS to punkty za ostrość wzroku.

 

Tab. V. Klasyfikacja urazów oka – otwartych i zamkniętych – ze względu strefę uszkodzeń.
Tab. V. Open and closed globe injury classification – zone.

Strefa/
Zone
Otwarty uraz gałki/
Open globe injury
Zamknięty uraz gałki/ Closed globe injury
I Rogówka i rąbek/
Cornea and limbus
Przydatki/ Adnexae
Spojówka gałkowa/ Globe cinjunctiva
Rogówka/ Cornea
Twardówka/ Sclera
II Rąbek i do 5 mm na
twardówkę/ Limbus
and up to 5 mm
on the sclera
Przedni odcinek oka/ Anterior segment
Komora przednia/ Anterior chamber
Tęczówka/ Iris
Kąt przesączania/ Irido-corneal angle
Soczewka/ Lens
Pars plicata/ “Pars plicata”
III Ponad 5 mm do tyłu
od rąbka/ More than
5 mm posteriorly to
the limbus
Tylny odcinek oka (do tyłu od tylnej torebki
soczewki)/ Posterior segment (posteriorly to the
posterior capsule of the lens)
Ciało rzęskowe/ Ciliary body
Naczyniówka/ Choroid
Ciało szkliste/ Vitreous body
Siatkówka/ Retina
Nerw wzrokowy/ Optic nerve

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tab. VI. Ocena punktacji OTS i przewidywanie końcowej ostrości wzroku.
Tab. VI. Open and closed globe injury classification – zone.

Krok 1. Określenie punktacji (suma punktów za ostrość wzroku i patologie)/
Step 1. OTS calculation (points sum for VA and pathologies)
Zmienne/ Variables Wartość punktacji/ Points
Ostrość wzroku/ VA: Brak poczucia światła/ No light perception 60
Poczucie światła/ r.r.p.o. Light perception/ counting
fingers in front of the eye
70
1/200-19/200 80
20/200-20/50 90
≥ 20/40 100
Inne zmienne/ Other variables: Pęknięcie gałki/ Eyeball rupture -23
Zapalenie wnętrza gałki ocznej/ Endophthalmitis -17
Uraz perforujący/ Perforating injury -14
Odwarstwienie siatkówki/ Retinal detachment -11
Brak reakcji na światło/ No reaction to light -10
Krok 2. Wprowadzenie punktacji do skali OTS i określenie prawdopodobieństwa określonych zakresów końcowej ostrości wzroku (ostrość wzroku po 6 miesiącach od urazu)/
Step 2. OTS calculation and possibility determination (%) of the final VA (VA after 6 months following injury)
Suma punktów/ Points OTS Brak poczucia światła/
No light perception
Poczucie światła/ LP – r.r.p.o./ Light perception
Hand movement in front of the eye
1/200-19/200 20/200-20/50 >=20/40
0-44 1 74 15 7 3 1
45-65 2 27 26 18 15 15
66-80 3 2 11 15 31 41
81-91 4 1 2 3 22 73
92-100 5 0 1 1 5 94

 

Wyniki według skali OTS, oceniającej jeden parametr funkcjonalny i pięć anatomicznych (pęknięcie, zapalenie wnętrza gałki ocznej, uraz perforujący, odwarstwienie siatkówki, reakcja bezpośrednia źrenicy na światło), uzyskuje się zaraz po zakończeniu badania. Suma punktów za „visus” i wymienione w skali patologie umiejscawiają pacjenta (krok 2.) w określonej grupie rokowniczej OTS (prawdopodobieństwo określonych zakresów końcowej ostrości wzroku). Pozwala to na w miarę wiarygodne oszacowanie rokowania co do końcowej ostrości wzroku, czyli informacji
statystycznych, które mogą, ale nie muszą, mieć zastosowanie w przypadku konkretnego chorego.

Podsumowanie

Korzyści wynikające ze stosowania zarówno systemów klasyfikacji, jak i skali OTS są bardzo duże nie tylko dla pacjenta (obniżenie poziomu stresu, możliwość wcześniejszego podjęcia życiowo ważnych decyzji, np. zawodowych), okulisty (bezbłędne porozumiewanie się, konsultowanie, porównanie wyników i opracowanie lepszych metod leczenia), lecz także dla społeczeństwa (poszukiwanie lepszych metod prewencji urazów oka i rehabilitacji osób poszkodowanych).