NR 1/2011 ART. 03

Przemysław K. Bryła

Przychodnia weterynaryjna w Warszawie
02-776 Warszawa. ul. Hawajska 16

Budowa rogówki

Rogówka (cornea) stanowi najbardziej zewnętrzną warstwę gałki ocznej. Wielkość, kształt, gładkość powierzchni oraz jej przejrzystość decydują o prawidłowej funkcji optycznej oka. U psów rogówka załamuje promienie świetlne z mocą 40-42 Dioptri. Jej grubość w części centralnej wynosi 0,45 – 0,55 mm, zaś w części obwodowej 0,5 – 0,65 mm (1).

Zewnętrzną warstwę rogówki stanowi nabłonek. Jest on złożony z 5-6 warstw komórek położonych na błonie podstawnej. Jest to nabłonek płaski, nierogowaciejący. W jego skład wchodzą komórki nabłonka podstawnego, komórki skrzydłowate oraz komórki powierzchniowe płaskie. Komórki podstawne z błoną podstawną łączą hemidesmosomy. Komórki nabłonka rogówki charakteryzuje intensywny metabolizm i aktywność mitotyczna. Wymiana ich odbywa się średnio co kilka dni. Pomiędzy komórkami występują liczne zakończenia czuciowe nerwu rzęskowego.Ryc. 1. Schemat budowy rogówki.

Drugą warstwę rogówki stanowi błona podstawna. Tworzą ją zagęszczone włókna kolagenowe warstwy rogówki właściwej, czyli zrębu rogówki. Zrąb rogówki zbudowany jest z włókien kolagenowych, pomiędzy którymi znajduje się substancja mukopolisacharydowa i nieliczne komórki. Włókna kolagenowe ułożone są równolegle i w ten sposób tworzą zachodzące na siebie blaszki (lamele). Nieliczne komórki zrębu to: keratocyty, limfocyty, makrofagi i neutrofile. Ponadto w zrębie rogówki występują zakończenia nerwowe wrażliwe na zmiany ciśnienia (rozciąganie rogówki). Regularne ułożenie lameli oraz obfite uwodnienie (75% całkowitej masy zrębu) zapewnia rogówce wysoką przejrzystość. Kolejną warstwą rogówki jest błona graniczna tylna – błona Descemeta. Tworzą ją cienkie włókna kolagenowe. Błona ta jest produktem sekrecji komórek śródbłonka rogówki i grubość jej zwiększa się przez całe życie. Funkcją błony jest ochrona wnętrza gałki ocznej przed urazami mechanicznymi oraz szerzącymi się zakażeniami. Błona Descemeta, od strony komory przedniej gałki ocznej, pokryta jest śródbłonkiem rogówki. Zbudowany jest on z jednej warstwy komórek wielobocznego kształtu, które ściśle do siebie przylegają. Ich rolą jest stałe odwadnianie zrębu rogówki, co decyduje o stopniu jej przejrzystości. Śródbłonek rogówki odżywiany jest za pośrednictwem cieczy wodnistej z przedniej komory. Wraz z wiekiem osobnika zmniejsza się liczba komórek śródbłonka rogówki, gdyż nie posiada on zdolności proliferacyjnych. Jego fizjologiczne ubytki są kompensowane rozsuwaniem się sąsiadujących komórek. Utrata tych możliwości zwykle prowadzi do zmniejszenia przejrzystości rogówki (1,2).

Fizjologicznie rogówka nie posiada własnych naczyń krwionośnych ani chłonnych. Nie występują w niej żadne złogi ani barwniki (3). Powierzchnia rogówki pokryta jest przez przedrogówkowy film łzowy, który ją odżywia a zarazem chroni przed rogowaceniem nabłonka. Natomiast włókna kolagenowe zrębu rogówki przebiegające na wzór siatki dyfrakcyjnej zapewniają jej jak największą przejrzystość (3).

Przyczyny ograniczające przejrzystość rogówki

Istnieje szereg czynników i przyczyn, które upośledzają przejrzystość rogówki, a tym samym prowadzą do utraty widzenia (4). Mogą to być wrodzone anamalie rogówki (mała lub duża rogówka – microcornea i megacornea), które poprzez zaburzenia kształtu rogówki prowadzą do wad wzroku i złej ostrości widzenia.

Utratę przejrzystości rogówki powodują procesy zapalne wywołane czynnikami zakaźnymi tj. bakterie, wirusy, pasożyty czy też grzyby oraz czynniki niezakaźne, towarzyszące chorobom alergicznym i układowym. W przebiegu procesów zapalnych połączonych z uszkodzeniem rogówki, po wygojeniu mogą powstać trwałe blizny (2, 4).

Do kolejnej grupy czynników, które mogą upośledzić przejrzystość rogówki należą urazy. Mogą to być urazy mechaniczne, termiczne, chemiczne oraz promieniowanie (4).

Liczną grupą chorób, które w znacznym stopniu zaburzają przejrzystość rogówki są choroby dystroficzne rogówki. Zazwyczaj są to choroby wrodzone, dotyczą oboje oczu i są przekazywane z pokolenia na pokolenie. Ujawniają się już we wczesnym wieku (6 miesiąc życia) i postępują powoli. Wyróżnić możemy kilka typów dystrofii np. dystrofia zrębu rogówki (polegająca na odkładaniu się złogów lipidowych w przestrzeniach międzykolagenowych jak też w komórkach tam obecnych), dystrofia śródbłonka rogówki (często spotykana u boston terierów, pudli, jamników, shih tzu), dystrofia rogówki podnabłonkowa określana też terminem powierzchowna punktowa keratopatia (ten typ dystrofii często występuje u owczarka szetlandzkiego) oraz dystrofia błony podstawnej nabłonka rogówki stosunkowo często spotykana u psów rasy bokser (2, 4).

Do chorób ograniczających przejrzystość rogówki zalicza sie też schorzenie określane terminem stożek rogówki (keratoconus). Przypuszczalną przyczyną choroby jest szereg różnych uwarunkowań: genetycznych, środowiskowych, komórkowych. Mogą one prowadzić do zaburzeń funkcjonowania błony podstawnej nabłonka co skutkuje powstawaniem uwypukleń w centralnej części rogówki. Stożek ten powoduje zaburzenia refrakcji i w ten sposób upośledza sprawność narządu wzroku (5).

Obok dystrofii, do zaburzeń przejrzystości rogówki prowadzą też jej zwyrodnienia. Pojawiają się one w późniejszym wieku i nie są dziedziczone. Zwyrodnienia powodowane są odkładaniem się w rogówce różnorodnych złogów. Mogą to być ciała tłuszczowe, sole miedzi lub wapnia. Zwyrodnienia zwykle są wtórnym procesem po przebytych lub toczących się schorzeniach miejscowych lub ogólnych. Zmiany zwyrodnieniowe mogą obejmować każdą z warstw rogówki. Często towarzyszy im obrzęk, waskularyzacja, pogrubienie i pigmentacja rogówki. Odkładanie złogów lipidowych może również mieć związek z długotrwałą terapią kortykosteroidami (2, 4, 5).

Zaburzenia przejrzystości rogówki powodowane są też dysfunkcjami układu immunologicznego. Prowadzi to do powstania chorób o autoimmunologicznym charakterze. Organizm wyłamuje się spod wpływu mechanizmów kontrolujących, co powoduje załamanie się stanu tolerancji immunologicznej w stosunku do własnych antygenów. Przykładem choroby, o takim podłożu jest występujące u owczarków niemieckich, belgijskich, greyhoundów i ich mieszańców, przewlekłe powierzchniowe zapalenie rogówki (panus). Dokładna etiologia schorzenia nie jest znana. W rogówkach dotkniętych schorzeniem stwierdzono obecność odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego skierowanej przeciwko antygenom rogówki i błony naczyniowej. We wczesnych fazach choroby dochodzi do proliferacji komórek rogówki i nacieku zrębu przez komórki plazmatyczne i limfocyty. W stadiach zaawansowanych waskularyzacji i pigmentacji ulega cała rogówka (2, 5).

Materiały i metody

Przeszczep rogówki

U wielu pacjentów leczeniem farmakologicznym nie udaje się przywrócić pierwotnej funkcji rogówki a tym samym poprawić sprawności funkcji gałki ocznej. W takich przypadkach jedynym rozwiązaniem poprawiającym widzenie jest wykonanie przeszczepu rogówki (keratoplastyka). Przeszczep rogówki to chirurgiczne zastąpienie części rogówki gospodarza fragmentem rogówki pobranym od biorcy. Pierwszy udany przeszczep rogówki u człowieka wykonał E. K. Zirma w 1905 roku (7). Współcześnie na całym świecie wykonuje się przeszczepy allogeniczne, czyli takie w których dawcą jest osobnik tego samego gatunku (8). Transplantacja rogówki nie wymaga doboru dawcy i biorcy pod względem immunologicznym ale jego powodzenie zależy od stanu rogówki biorcy przed zabiegiem, jakości materiału pobranego od dawcy, jakości sprzętu używanego do transplantacji oraz doświadczenia chirurga. Generalnie materiał do przeszczepu pobierany jest od zwłok (9). Większość rogówek pobiera się w postaci płatka rogówkowo-twardówkowego i umieszcza w specjalnym płynie konserwującym. Płyn ten umożliwia przechowywanie i transport materiału. Do najpopularniejszych płynów należą Optisol GS oraz MK Medium (7).

Na zwiększenie liczby przeszczepów rogówki u człowieka znaczący wpływ miało stworzenie Banku Tkanek Oka. W Polsce rocznie wykonuje się około 500 przeszczepów rogówki, podczas gdy w USA około 50 tysięcy (5, 7). Niestety, brak jest danych na temat allogenicznych przeszczepów rogówki u zwierząt.

W medycynie ludzkiej obecnie wykorzystuje się szereg metod i technik keratoplastyki. Ze względu na technikę operacji przeszczepy rogówki można podzielić na przeszczepy drążące i warstwowe. Przeszczepy rogówki drążące to takie, w których wymienia się fragment rogówki pełnej grubości. W przeszczepach warstwowych rogówki wymianie ulega tylko powierzchowna część rogówki (nabłonek, jego błona podstawna, przednia warstwa istoty właściwej) lub też tylko głęboka jej część tylna (warstwa zrębu, błona Descemeta, śródbłonek), (5).