DEAR COLLEAGUES,

             I have a great pleasure to announce the East European Journal of Veterinary

Ophthalmology.

I kindly invite  you to read the following papers.

I do hope that you will find the issue good source of ophthalmological information.

I have a great pleasure to invite you to take a part to East European Society of

Veterinary Ophthalmology -EESVO , www.eesvo.org. 

Bryla Przemyslaw

Wersja polska

SURGICAL CORRECTION OF DESCEMETOCELE IN AN ALPACA (Lama pacos)

Prof. Ireneusz Balicki, PhD
Mateusz Szadkowski, DVM
Department and Clinic of Veterinary Surgery, Faculty of Veterinary Medicine, University of Life Sciences in Lublin

Deep corneal defects such as descemetocele require surgical treatment. An additional difficulty faced by veterinary practitioners in the treatment of exotic animals may be the incidence of complicated deep corneal ulcerations related to the presence of foreign bodies. The below article reports on the treatment of descemetocele in an alpaca using the method of conjunctival graft.

Case description

The owner brought a 3-month-old, alpaca female weighing 15 kg for ophthalmic treatment. The interview revealed that 7 days earlier, the presence of a corneal foreign body had been observed. Upon removal of the foreign body, the animal had been treated with gentamicin eye drops (Gentamicin WZF 0.3%; Polfa Warszawa) and dexpanthenol (Cornelege; Dr Gerhard Mann).
The ophthalmic examination revealed: considerable redness and oedema (mild chemosis) of the right conjunctiva, second degree purulent conjunctivitis, neovascularisation in the lower corneal quadrants and upper paranasal quadrant, a deep, rounded-edge ulceration of the right cornea located in the lower paranasal quadrant surrounded by a swollen area causing a decrease in corneal transparency ( Fig. 1).

 In the central part of the cornea, a fluorecein unstained descemetocele - slight bulging forward from the surface. There was the bulging in the central part of ulcer and the adjacent iris could be seen. The intraocular pressure measured with the TonoVet (Icare Finland Oy) was 12 mm Hg. The alpaca was qualified for surgery - the conjunctival flap transplantation. The surgery was scheduled for the following day, allowing time for the necessary pre-surgery diet. The following eye drops were administered in teh patient's conjunctival sac: atropine (Atropinum sulfuricum 1% ; Polfa Warszawa), 1% chloramphenicol, heparin with vitamin B12, 10% acetylcysteine as well as sodium hyaluronate and dexpanthenol (Hylo-care; Upsapharm). Generally administered medication included procaine penicillin with streptomycin (Combi-Ject; Dopharma) dosed at 1 ml/10 kg b.m. and meloxicam (Melovem; Dopharma) dosed at 0.5 mg/kg b.m.
The patient was premedicated with xylazine (Sedazin; Biowet) 1 mg/kg b.m.i.m.and butorphanol (Butomidor; Richter Pharma) 0.1 mg/kg b.m. i.m. After pre-medication, dissociative anaesthesia was performed using ketamine (Vetaketam; Vet-Agro) administered intramuscularly at 5 mg/kg b.m. Anaesthesia was maintained by intravenous infusion of a mixture of ketamine (100 mg in 1 ml) - 1 ml and 2 ml diazepam (Relaniu; Polfa Warszawa) (5 mg in 1 ml) administered as necessary. Prior to the procedure, the conjunctival sac was rinsed with 1% povidone-iodine solution (Betadine; Egis). During the surgery, the patient received Inj. Sol. Ringeri (Baxter) by intravenous drip infusion. Throughout the surgery, the alpaca remained immobilised in left lateral position.
Due to the location of the lesion in the lower paranasal quadrant of the cornea, the decision was made to graft conjunctiva tissue from an area located below the lower quadrants. A Castroviejo calliper was used to measure the diameter of the lesion and its distance from the limbus. A well vascularised area of the conjunctiva was selected. Subsequently, two incisions were made in the conjunctiva, starting from the selected area of good vascularisation. The first incision was located 2 mm from the corneal limbus, the second 2mm further from the ulcer diameter. The conjunctiva was prepared from the bulbar sheath using sharp-tipped microsurgical scissors. The prepared conjunctiva was detached on one side at a distance slightly larger than the distance between the lesion and the end of the graft. Next, using device Algerbrush, epithelium was removed from the area adjacent to the edge of the lesion. The removed epithelial tissue was rinsed in Ringer solution used to moisten the cornea during the surgery. Once the prepared conjunctiva was placed on top of the lesion, it was trimmed to ensure that the graft pedicle is not creased or overly stretched (Fig. 2).

Graft edges were rounded to reflect the shape of the ulcer. The conjunctval flap was sutured to the edge of the ulcer using absorbable material Vicryl 6-0 (Ethicon) with interrupted sutures ( Fig. 3).

 The administration of the listed eye drops into the conjunctival sac was continued after the surgery. The general administration of Combi-Ject was continued for 10 days and of Melovem for 7 days. The owner was instructed to place a protective collar around the animal's neck and attach it to a stabilizer.
The owner brought the alpaca in for check-up 7 days after the surgery. The ophthalmic examination revealed: significant conjunctival redness, oedema (mild chemosis), fourth degree purulent conjunctivitis, as well as progressing neovascularisation of the lower corneal quadrants and the upper paranasal quadrant. A section of the graft and its pendicle was found to have been damaged and most of the sutures missing - with only 8 sutures remaining (Fig. 4).

 The intraocular pressure was 16 mm Hg. The owner reported that the protective collar had not been placed around the animal's neck due to severe stress it had caused to the animal. Further pharmacological treatment was recommended, with the addition of a second antibiotic - tobramycin ( Tobrex, Alcon) administered into the conjunctival sac.
The subsequent examination and removal of the remaining sutures took lace 2 weeks after the surgery. Compared to the state observed during the previous examination, redness had diminished and was accompanied by lessened neovascularisation and corneal oedema (Fig. 5).

 The intraocular pressure was 17 mm Hg. Despite further damage to the graft pendicle, the procedure had resulted in gradual healing of the corneal lesion. The remaining sutures were removed and further administration of all conjunctival sac medications except acetylcysteine was recommended.
The subsequent examination was performed 23 days after the surgery. It revealed healing of the corneal lesion and absence of the graft pendicle. The cornea around the graft area was transparent. Corneal neovascularisation had atrophied with the exception of two surface vessels between the lower quadrants and the lesion area (Fig. 6).

 The intraocular pressure was 16 mm Hg. In order to facilitate graft and corneal neovascularisation atrophy, conjunctival sac administration of dexamethason (Dexamethason 0,1% WZF, Polfa Warszawa) and 30% DMSO with 0.75% cyclosporine was recommended.
A follow-up examination performed after a further twelve day period revealed further reduction of corneal neovascularisation and advancing atrophy of the conjunctival graft. The cornea had returned to its physiological transparency in the graft region (Fig. 7).

 The intraocular pressure was 18 mm Hg.
The subsequent examination, conducted after one month, i.e. 3 months and 6 days after the surgery, revealed further atrophy of the conjunctival graft, increased transparency of the scar tissue, and the presence of a single blood vessel in a lower quadrant of the cornea. Above the corneal scar, the presence of a single extensive and single minor degeneration of the cornea or lipid keratopathy was observed (Fig. 8).

 The intraocular pressure was 18 mm Hg. Further treatment with 30% DMSO with 0.75% cyclosporine eye drops was recommended.

Discussion

The recommended dosages of xylazine, ketamine and butorphanol for the relevant species are: 0.46 mg/kg b.m. xylazine, 4.6 mg/kg b.m. ketamine and 0.05-0.1 mg/kg b.m. butorphanol respectively (Abrahemsen 2014). A mixture of the three anaesthetics in similar doses has also been used in alpaca castration procedures, although the anaesthesia was supplemented with locally administered anaesthetics (Nickell et al. 2015). The use of higher doses of xylazine - 0.8 mg/kg b.m. and 1.2 mg/kg b.m. as well as ketamine - 8 mg/kg b.m. and 12 mg/kg b.m. has also been reported (Prado et al. 2008). The use of higher xylazine and ketamine doses in alpacas ensures a longer duration of anaesthesia and should be considered in cases where the same is required (Prado et al. 2008). Due to the young age of the animal and the expected duration of the surgery, the authors opted for higher than recommended doses of xylazine and butorphanol, although not as high as the maximum doses reported in literature (Abrahemsen 2014; Nickell et al. 2015; Prado et al. 2008 ). The administered pre-medication and dissociative anaesthesia ensured adequate anaesthesia necessary for a conjunctival graft procedure. Increased salivation or spit up from the rumen was observed. During the surgery, the anaesthesia was maintained by additional administration of a ketamine and diazepam mixture. The successful use of a mixture of ketamine and diazepam for anaesthesia was also reported by Del Alamo et al. (2015).
A conjunctival graft is a method of choice in many species of animals in cases of deep corneal ulceration with a tendency for keratomalcia and descemetocele. It mechanically strengthens the damaged cornea, allows the supply of blood serum containing anticolagenases, and facilitates the required therapeutic concentration of generally administered antibiotics. A conjunctival graft constitutes the source of actively dividing fibroblasts necessary in the process of corneal regeneration. In the case discussed above, the corneal lesion was healed despite a partial destruction of the conjunctival graft caused by the animal rubbing at the orbital cavity region. The authors had previously also observed cases of graft damage in feline and canine patients where, despite the damage to approximately 1/3 of the graft surface, the lesion would also heal. Rodriguez-Alvaro et al. (2005) reported on the use of conjunctival grafting in the surgical treatment of corneal perforation in an alpaca. In the case described by Rodriguez-Alvaro et al. (2005), the graft was not damaged although 2 weeks after the surgery a slight withdrawal of the graft pendicle was observed.
Schulz and Anderson (2014) recommend the use No. 6-0 to No. 8-0 materials in alpacas. In cats and dogs, absorbable material 7-0 and 9-0 is usually used for suturing the graft ( Gelatt, Gelatt 2011). The authors of the present paper opted for the use of Vicryl 6-0 sutures as they feared a thinner material might facilitate a higher likelihood of damage to the sutures. Where thinner absorbable materials are used for graft suturing, these may not require removal. However, due to the thickness of the material used, in the presented case the sutures were removed 2 weeks after the surgery.
After over 3 months from the initial trauma, the presence of corneal degeneration or lipid keratopathy was observed in the treated alpaca. Corneal degeneration may be related to delayed healing of the lesion and damage to the cornea. Degeneration is often caused by calcium and lipid keratopathy by cholesterol accumulations below the endothelium and indeed cornea proper (Gelatt et al. 2013). As follows from the available literature, the case reported here by is only the second case of lipid keratopathy or corneal degeneration in an alpaca described in literature. Lipid keratopathy was diagnosed histopathologically following a keratectomy performed on an 8-year-old alpaca (Richter et al. 2006). The alpaca was undergoing treatment for recurrent corneal defects. The case described by Richter et al. in 2008 involved bilateral lipid keratopathy related to keratitis, neovascularisation and inflammatory cellular infiltration. The cause of keratopathy determined in laboratory analyses and autopsy examination was hypercholesterolaemia. In the case presented herein, the condition was a result of inflammation and corneal neovascularisation, occurred unilaterally and in a very young animal, which leads the authors to believe they are dealing with a case of calcic degeneration. Further study is needed to confirm or refute that initial assumption.

References

1. Abrahamsen E.J.: Injectable anaesthesia of camelides. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., 4th edition Elsevier, St. Louis, 2014.
2. del Álamo A.M., R.E., Riebold T.W., Payton M.E.: Evaluation of intravenous administration of alfaxalone, propofol, and ketamine-diazepam for anesthesia in alpacas. Vet. Anaesth. Analg. 2015, 42, 72-82
3. Gelatt K.N., Gilger B.C., Kern T.J.: Veterinary ophthalmology, vol.II, pp.1020-1021, Blackwell Publishing, Oxford 2013.
4. Gelatt K.N., Gelatt J.P.: Veterinary Ophthalmic Surgery, p. 204 Elsevier, 2011
5. Nickell J., Barter L.S., Dechant J.E.: Effects of intratesticular and incisional local anesthetic administration for castration of alpacas anesthetized with intramuscular ketamine-xylazine-butorphanol. Vet. Surg. 2015, 44, 168-173
6. Prado T.M., DuBois W.R., Ko J.C., Mandsager R.E., Morgan G.L.: A comparison of two combinations of xylazine-ketamine administered intramuscularly to alpacas and of reversal with tolazoline. Vet. Anaesth. Analg. 2008, 35, 201-207.
7. Rodriguez-Alvaro A, Gonzalez-Alonso-Alegre EM, Delclaux-Real del Asua M, Martinez-Nevado E, Talavera-Cañete C.: Surgical correction of a corneal perforation in an alpaca (Lama pacos). J. Zoo Wild. Med. 2005, 36, 336-339.
8. Richter, M., Grest, P., Spiess, B. Bilateral lipid keratopathy and atherosclerosis in an alpaca (Lama pacos) due to hypercholesterolemia. J. Vet. Intern. Med. 2008, 20,1503–1507.
9. Schulz K., Anderson, D. E.: Ocular surgery. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., 4th edition Elsevier, St. Louis, 2014.

Wersja polska

LECZENIE CHIRURGICZNE DESCEMETOCELE U ALPAKI (Lama pacos)

Prof. dr hab. Ireneusz Balicki
Lek. wet. Mateusz Szadkowski
Katedra i Klinika Chirurgii Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej UP w Lublinie
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Głębokie ubytki rogówki, w tym descemetocele wymagają leczenia chirurgicznego. W przypadku zwierząt egzotycznych dodatkową trudnością jaką może napotkać lekarz weterynarii jest leczenie powikłanych głębokich ran rogówki spowodowanych obecnością ciał obcych. Artykuł zawiera opis leczenia descemetocele u alpaki metodą przeszczepu spojówki gałkowej.

Opis przypadku

Właściciel dostarczył wymagającą leczenia okulistycznego 3 miesięczną alpakę, samicę o masie ciała 15 kg. Z wywiadu wynikało, że 7 dni wcześniej u alpaki stwierdzono obecności ciała obcego rogówki. Ciało obce usunięto, a w ramach terapii zastosowano krople okulistyczne zawierające gentamycynę (Gentamicin WZF 0,3%; Polfa Warszawa) i dekspantenol (Cornelege; Dr Gerhard Mann).
Badanie okulistyczne wykazało: znacznego stopnia zaczerwienione i obrzęk (niewielkiego stopnia chemosis) błon śluzowych prawego worka spojówkowego, ropne zapalenie spojówek II stopnia, neowaskularyzację dolnych kwadrantów prawej rogówki oraz górnego przynosowego, głęboki wrzód prawej rogówki o zaokrąglonych brzegach zlokalizowany w dolnym przynosowym kwadrancie, otoczony obrzękiem powodującym zmniejszenie przejrzystości rogówki (Ryc. 1).

 W centralnej części wrzodu występowało niewybarwiajace się fluoresceiną uwypuklenie - descemetocele wystające nieco powyżej jej powierzchni z widoczną przylegającą do niej tęczówką. Ciśnienie wewnątrz gałkowe mierzone tonometrem TonoVet (Icare Finland Oy) wynosiło 12 mm Hg. Alpakę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – przeszczepu spojówki gałkowej. Wykonanie zabiegu zaplanowano na następny dzień po przygotowaniu dietetycznym zwierzęcia. Pacjentowi zalecono podawanie do worka spojówkowego następujące krople okulistyczne: atropinę (Atropinum sulfuricum 1% ; Polfa Warszawa), 1% detreomycynę, heparynę z witaminą B12, 10% acetylocyteinę i hialuronian sodu i dekspantenol (Hylo-care; Upsapharm). Ogólnie podawano penicylinę prokainową ze streptomycyną (Combi-Ject; Dopharma) w dawce 1 ml/10 kg m.c. oraz meloksykam (Melovem; Dopharma) w dawce 0,5 mg/kg m.c.
Do premedykacji użyto ksylazyny (Sedazin; Biowet) 1 mg/kg m.c.i.m.i butorfanolu (Butomidor; Richter Pharma) 0,1 mg/kg m.c. i.m.. Po premedykacji wykonano znieczulenie dysocjacyjne przy użyciu ketaminy (Vetaketam; Vet-Agro) podanej domięśniowo w dawce 5 mg/kg m.c. Znieczulenie kontynuowano podając dożylnie mieszaninę ketaminy (100 mg w 1 ml) -1 ml z 2 ml diazepamu ( Relaniu; Polfa Warszawa) (5 mg w 1 ml) podawanych wg efektów działania. Przed zabiegiem worek spojówkowy przepłukano 1 % roztworem jodopowidonu (Betadine; Egis). W czasie operacji pacjent otrzymywał Inj. Sol. Ringeri (Baxter) w kroplowym wlewie dożylnym. Alpaka podczas całej operacji pozostawała w ułożeniu bocznym lewo-stronnym.
W związku z lokalizacją ubytku rogówki w dolnym przynosowym kwadrancie rogówki, podjęto decyzje o pobraniu spojówki gałkowej zlokalizowanej poniżej dolnych kwadrantów. Cyrklem Castroviejo zmierzono średnicę ubytku i jego odległość od rąbka. Wybrano miejsce na spojówce gałkowej o dobrym unaczynieniu. Następnie wykonano dwa nacięcia spojówki gałkowej, zaczynające się od wybranego miejsca o dobrym unaczynieniu. Pierwsze nacięcie zlokalizowane było w odległości około 2 mm od rąbka rogówki, a drugie w odległości od pierwszego szerszej o 2 mm od średnicy wrzodu. Spojówkę odreparowano od warstwy Tenona przy użyciu mikrochirurgicznych nożyczek ostrokończystych. Odreparowaną spojówkę odcięto z jednej strony w odległości nieco dłuższej niż odległość od ubytku do początku przeszczepu. Następnie przy użyciu urządzenia Algerbrush usunięto przylegający do brzegu ubytku nabłonek.usunięty nabłonek wypłukano roztworem Ringera, którym nawilżano rogówkę podczas trwania operacji. Po nałożeniu odreparowanej spojówki gałkowej na ubytek rogówki docięto jej długość tak ażeby szypuła przeszczepu nie była ani pomarszczona ani nadmiernie napięta (Ryc. 2).

 Brzegi przeszczepu zaokrąglano dopasowując je do kształtu wrzodu. Przeszczep przyszyto do brzegu wrzodu materiałem wchłanialnym Vicryl 6-0 (Ethicon) pojedynczymi szwami węzełkowymi (Ryc. 3).

 Po operacji kontynuowano podawanie do worka spojówkowego kropli okulistycznych stosowanych przed operacją. Ogólnie podawano Combi-Ject łącznie przez 10 dni, natomiast Melovem przez 7 dni. Właścicielowi zalecono złożenie zwierzęciu kołnierza ochronnego i przymocowanie go do stabilizatora drabinkowego nałożonego na szyję.
Właściciel zgłosił się z alpaką na badanie kontrolne 7-go dnia po operacji. Badanie okulistyczne wykazało: błony śluzowe prawego worka spojówkowego o dużego stopnia zaczerwienioniu, obrzęknięte (niewielkiego stopnie chemosis), ropne zapalenie spojówek IV stopnia, rozwój neowakularyzacji dolnych kwadrantów rogówki oraz górnego przynosowego. Stwierdzono destrukcję części przeszczepu i jego szypuły oraz brak większości szwów – pozostało ich 8 (Ryc. 4).

 Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 16 mm Hg. Właściciel informował, że nie zakłada kołnierza ochronnego gdyż jest to bardzo stresujące dla zwierzęcia. Zalecono kontynuację leczenia farmakologicznego uzupełnione o podawanie do worka spojówkowego drugiego antybiotyku - tobramycyny ( Tobrex, Alcon).
Kolejne badanie kontrolne połączone z usunięciem szwów miało miejsce 2 tygodnie po operacji. W porównaniu do badania poprzedniego, wykazało on zmniejszenie zaczerwienia błoń śluzowych worka spojówkowego, znaczny zanik neowakularyzcji oraz zmniejszenie obrzęku rogówki (Ryc. 5).

 Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 17 mm Hg. Pomimo dalszej destrukcji szypuły przeszczepu, spowodował on gojenie się ubytku rogówki. Usunięto pozostałe szwy przeszczepu i zalecono kontynuacje podawania wszystkich leków do worka spojówkowego z wyjątkiem acetylocysteiny.
Następne badanie kontrolne przeprowadzono w 23 dniu po operacji. Wykazało ono wygojenie ubytku rogówki i brak szypuły przeszczepu. Rogówka wokół przeszczepu była przejrzysta. Nastąpił zanik neowakularyzacji rogówki z wyjątkiem dwu naczyń powierzchownych, zmierzających w kierunku ubytku od dolnych kwadrantów (Ryc. 6).

 Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 16 mm Hg. W celu spowodowania zaniku przeszczepu i neowakularyzacj rogówki zalecono podawanie do worka spojówkowego deksametazonu (Dexamethason 0,1% WZF, Polfa Warszawa) oraz kropli okulistycznych 30% DMSO z 0,75% cyklopsoryną.
Badanie kontrolne wykonane po następnych dwunastu dniach wykazało dalsze zmniejszenie neowaskularyzcji rogówki i postępujące zanikanie przeszczepu spojówki gałkowej. Rogówka wokół przeszczepu odzyskała swą fizjologiczną przejrzystość (Ryc. 7).

 Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 18 mm Hg.
Kolejne badanie kontrolne wykonane po miesiącu czyli 3 miesiące i 6 dni od operacji ujawniło dalsze zanikanie przeszczepu spojówki gałkowej zwiększenie przejrzystości blizny i obecność jednego naczynia krwionośnego w dolnym kwadrancie rogówki. Powyżej blizny rogówki stwierdzono obecność jednej rozległej i jednej niewielkiej degeneracji rogówki lub keratopatii lipidowej (Ryc. 8).

 Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 18 mm Hg. Zalecono kontynuowanie leczenie kroplami okulistycznymi 30% DMSO z 0,75% cyklopsoryną.

Dyskusja

Zalecane dawki ksylazyny, ketaminy i butorfanolu dla tego gatunku zwierząt są następujące: ksylazyna 0,46 mg/kg m.c., ketamina 4,6 mg/kg m.c. i butorfanol 0,05-0,1 mg/kg m.c. (Abrahemsen 2014). Znieczulenie tymi trzema środkami anestetycznymi podanymi w podobnych dawkach stosowano do kastracji u alpak, jednakże anestesia ta była uzupełniana znieczuleniem miejscowym (Nickell i wsp. 2015). Stosowano także wyższe dawki ksylazyny - 0,8 mg/kg m.c. i 1,2 mg/kg m.c. oraz ketaminy- 8 mg/kg m.c. i 12 mg/kg m.c. (Prado i wsp 2008). Zastosowanie wyższych dawek ksylazyny i ketaminy u alpak zapewnia dłuższy czas trwania znieczulenia i powinno być stosowane w przypadkach tego wymagających (Prado i wsp 2008). Ze względu na młody wiek zwierzęcia i przewidywany czas trwania operacji autorzy zastosowali dawki ksylazyny oraz butorfanolu wyższe od podstawowych dawek zalecanych, ale niższe od górnych dawek opisanych w piśmiennictwie (Abrahemsen 2014; Nickell i wsp. 2015; Prado i wsp 2008 ). Użyta premedykacja i znieczulenie dysocjacyjne zapewniły odpowiedniej głębokości znieczulenie niezbędne do wykonania przeszczepu spojówki gałkowej. Nie obserwowano zwiększonego ślinienia się i ulewania treści żwacza. W czasie operacji znieczulenie uzupełniano podając mieszaninę ketaminy z diazepamem. Mieszania ketaminy z diazepamem podawana w jednej strzykawce była również skuteczną metodą anestezji stosowaną w badaniach Del Alamo i wsp. ( 2015).
Przeszczep spojówki gałkowej jest metodą z wyboru u wielu gatunków zwierząt w przypadku głębokiego wrzodu rogówki z tendencją do keratomalacji oraz descemetocele. Zapewnia on wzmocnienie mechaniczne uszkodzonej rogówki, umożliwia dostarczanie surowicy krwi zawierającej antykolagenazy i osiągnięcie stężenia terapeutycznego antybiotyków podanych ogólnie. Przeszczep spojówki gałkowej jest źródłem aktywnie dzielących się fibroblastów niezbędnych do regeneracji rogówki. W opisanym przypadku doszło do wygojenie ubytku rogówki pomimo destrukcji fragmentu przeszczepu spojówki gałkowej spowodowanego ocieraniem okolicy oczodołu przez zwierzę. Autorzy obserwowali również destrukcje przeszczepów u psów i kotów, jednakże jeżeli zniszczeniu ulegało około 1/3 jego powierzchni dochodziło również do wygojenia się ubytku. Rodriguez-Alvaro i wsp. (2005) opisali chirurgiczne leczenie perforacji rogówki u alpaki przy użyciu przeszczepu spojówki gałkowej. W opisanym przez Rodriguez-Alvaro i wsp. (2005) przypadku nie doszło do uszkodzenia przeszczepu chociaż 2 tygodnie po operacji zaobserwowano niewielkie przemieszczenie się szypuły przeszczepu.
Schulz i Anderson (2014) zalecają stosowanie u alpak materiałów o grubości 6-0 do 8-0. U psów i kotów materiał który używa się do przyszycie przeszczepu najczęściej jest materiałem wchłanianym grubości 7-0 i 9-0 ( Gelatt, Gelatt 2011). Autorzy zastosowali materiał – Vicryl 6-0 ponieważ stosując cieńszy materiał obawiali się łatwiejszej destrukcji szwów. Przy użyciu cieńszych materiałów wchłanialnych do przyszycia przeszczepu rogówki, mogą one być nieusunięte. Ze względu na grubość zastosowanego materiału autorzy po 2 tygodniach usunęli szwy.
Po ponad 3 miesiącach od urazu u leczonej alpaki stwierdzono obecność degeneracji rogówki lub keratopatii lipidowej. Degeneracja rogówki może być związana z opóźnionym gojeniem ubytku oraz urazem rogówki. Jest ona często spowodowana gromadzeniem się pod nabłonkiem i w istocie właściwej rogówki wapnia, a keratopatia lipidowa cholesterolu (Gelatt i wsp. 2013). Zgodnie z dostępnym piśmiennictwem, opisany przez autorów przypadek jest drugą omówioną w literaturze keratopatią lipidową lub degeneracją rogówki u alpaki. Keratopatie lipidową zdiagnozowano badaniem histiopatologicznym po wykonanej keratektomii rogówki u 8 letniej alpaki (Richter i wsp. 2006). Alpaka była leczona na nawrotowe ubytki rogówki. Opisana przez Richter i wsp. 2008 keratopatia lipidowa była dwustronna i związana była z zapaleniem rogówki, neowaskularyzacją i naciekiem komórek zapalnych. Przyczyną keratopatii była stwierdzona badaniami laboratoryjnym i badaniem sekcyjnym hipercholesterolemia. Stwierdzona przez autorów zmiana powstała w następstwie zapalenia i neowskularyzacji rogówki występowała jednostronnie i pojawiła się u bardzo młodego zwierzęcia, dlatego należałoby przypuszczać że jest to degeneracja wapniowa. Potwierdzenie lub wykluczenie tego podejrzenia wymaga dalszych badań.

Piśmiennictwo

1. Abrahamsen E.J.: Injectable anaesthesia of camelides. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., wydanie 4 Elsevier, St. Louis, 2014.
2. del Álamo A.M., R.E., Riebold T.W., Payton M.E.: Evaluation of intravenous administration of alfaxalone, propofol, and ketamine-diazepam for anesthesia in alpacas. Vet. Anaesth. Analg. 2015, 42, 72-82
3. Gelatt K.N., Gilger B.C., Kern T.J.: Veterinary ophthalmology, t.II, s.1020-1021, Blackwell Publishing, Oxford 2013.
4. Gelatt K.N., Gelatt J.P.: Veterinary Ophthalmic Surgery, s. 204 Elsevier, 2011
5. Nickell J., Barter L.S., Dechant J.E.: Effects of intratesticular and incisional local anesthetic administration for castration of alpacas anesthetized with intramuscular ketamine-xylazine-butorphanol. Vet. Surg. 2015, 44, 168-173
6. Prado T.M., DuBois W.R., Ko J.C., Mandsager R.E., Morgan G.L.: A comparison of two combinations of xylazine-ketamine administered intramuscularly to alpacas and of reversal with tolazoline. Vet. Anaesth. Analg. 2008, 35, 201-207.
7. Rodriguez-Alvaro A, Gonzalez-Alonso-Alegre EM, Delclaux-Real del Asua M, Martinez-Nevado E, Talavera-Cañete C.: Surgical correction of a corneal perforation in an alpaca (Lama pacos). J. Zoo Wild. Med. 2005, 36, 336-339.
8. Richter, M., Grest, P., Spiess, B. Bilateral lipid keratopathy and atherosclerosis in an alpaca (Lama pacos) due to hypercholesterolemia. J. Vet. Intern. Med. 2008, 20,1503–1507.
9. Schulz K., Anderson, D. E.: Ocular surgery. In Llama and Alpaca Care: Medicine, Surgery, Reproduction, Nutrition, and Herd Health: Cebra, C., Anderson, D. E., Tibary, A., Van Saun, R. J., Johnson, L. W., wydanie 4 Elsevier, St. Louis, 2014.

   ---

Wersja polska

CO₂ laser treatment of canine distichiasis

Kiełbowicz Zdzisław, Paczuska Joanna

Department of Surgery, Faculty of Veterinary Medicine, Wrocław Univeristy of Environmental and Life Sciences, 50-366, Wrocław, Poland

Abstract
An eight-month old female American Staffordshire Terrier was referred to the Department of Surgery at the Faculty of Veterinary Medicine, Wroclaw University of Environmental and Life Sciences. Initial ophthalmic examination revealed bilateral distichiasis. Multiple cilia were removed with CO laser by follicle ablation in the non-contact mode. CO₂ laser distichiasis ablation is an interesting alternative to conventional methods of treatment, allowing fast cilia removal with minimal traumatization of the eyelid margin and good tolerance by the patient.

Key words: dog, distichiasis, laser CO_2.

Introduction
The presence of extra cilia or eyelashes is a common condition that occurs in dogs, rarely observed in cats. In distichiasis the cilia emerge from the area of meibomian or tarsal glands. More commonly affected breeds are American and English Cocker Spaniel, English Bulldog, Toy and Miniature Poodles, Boxer, St Bernard, Golden Retriever, Long-haired Miniature Dachshund, Alsatian, Bedlington Terrier, Shetland Sheepdog, Yorkshire Terrier, Staffordshire Bull Terrier [3,5,7]. Clinical signs are related to prolonged irritation of the eye bulb by abnormal cilia. Lacrimation, epiphora, blepharospasm and conjunctival hyperemia can be observed. Other clinical signs like eyelid swelling or corneal injuries are related to excessive scratching of the irritated eye. In some cases distichiasis is irrelevant and will not lead to clinical symptoms [3,5,8]. Diagnosis is based on clinical examination under bright light and at magnification, examination with fluorescein can be also a valuable test for cilia highlighting. Clinically relevant distichiasis should be treated as a temporary solution by a manual epilation or a permanent destruction of the follicle [3,5,7]. Available methods of treatment like cryotherapy or electrolysis can be ineffective when most of the eyelid margin is affected. In those cases surgical excision using a wedge resection is recommended, however it can lead to scar formation or ectropion.

Case Report
An eight-month old female American Staffordshire Terrier was referred to the Department of Surgery at the Faculty of Veterinary Medicine, Wroclaw University of Environmental and Life Sciences. The owner reported that the dog had had wet and itchy eyes for approximately one month and had been treated for conjunctivitis by the referring veterinarian with topical gentamycin drops applied 4 times daily for 10 days with no improvement noted.
Clinical examination revealed conjunctival hyperemia in both eyes and blepharospasm in the left eye. The examination of adnexa under focused light revealed multiple distichiae in the upper and lower eyelids in both eyes (Fig 1).

Distichiasis in upper and lower eyelid in American Staffordshire Terrier.

 Irritation of the corneal surface was observed especially due to cilia growing from the right upper eyelid canthus. The examination of corneal surface with fluorescein didn’t reveal ulceration. Surgical removal of the distichiasis was recommended.
Preanesthetic sedation was obtained with medetomidine 10µg/kg body weight with butorphanol 0.1mg/kg injected intramuscularly (IM). Anesthesia was obtained by intravenous (IV) injection of propofol in 4 mg/kg dose. Analgesia was obtained by metamisolum 30mg/kg IV and meloxicam 0.2mg/kg IM. The cornea and the eye bulb were covered with carbomer gel and moistened gauze. The distichiae were removed with CO₂ laser with Flexible Fiber Waveguide beam delivery (Aesculight). Distichia ablation was performed in the non-contact mode – perpendicular to the eyelid margin (Fig. 2)

CO₂ laser tip during distichiasis removal.

using a 0.4 mm spot diameter tip and single pulse mode – 200 mSec and 4W power output. For each cilia 3 single pulses were applied. No bleeding or swelling was observed (Fig. 3, Fig. 4).

 Eyelid shortly after cilia ablation with CO₂ laser.

Eyelid after cilia ablation with CO₂ laser one day after the surgery.

Oxytetracycline with hydrocortisone acetate ointment was recommended for 6 days, three times daily.
A postsurgical check was performed after 10 days. Complete incisional healing with areas of depigmentation was found. No blepharospasm, hyperemia or deformations of an eyelid margin were observed. The owner did not notice any discomfort, mild discharge was reported during the first two days after surgery. The animal did not attempt to scratch the wounded area.
One year after the surgery the owner noticed that the dog started scratching the right eye; mild hyperemia was observed. Ophthalmic examination revealed areas of hypopigmentation and recurrence of distichiasis in both eyes, no deformities of the eyelid margin were found. The same surgical procedure was repeated. No recurrence of distichiasis was observed 4 months after the surgery.

Discussion
Ophthalmology was one of the first fields in which laser treatment was applied. In 1961 Charles J. Campbell treated the first clinical patient using a ruby laser in advanced retinal angiomatosis [2]. Since then technology advancements have resulted in many laser systems development with different light waves and therefore different fields of its applications in ophthalmology [1]. Therefore CO₂ laser enables precise cutting and ablation of eyelids and conjunctiva and is used mainly in extraocular surgical procedures. No difference is seen in the long-term results between CO₂ laser and scalpel incisional blepharoplasty, additionally the use of laser results in less bleeding and ecchymosis and less swelling [4].
Distichiasis is still a problematic condition to treat. Time consuming surgical procedures can result in eyelid deformation or recurrence in a relatively short time from the surgery. The most commonly used techniques in the treatment of distichiasis are cryoepilation and electrolysis, however both techniques can be ineffective in the case of multiple cilia along the eyelid [3,6,8]. Less postoperative inflammation after CO₂ treatment compared with cryosurgery, less bleeding and swelling than with scalpel incision, along with the possibility of multiple cilia ablation refer this tool as a promising alternative to conventional methods of distichiasis treatment [4]. Multiple distichiasis observed in the presented case was the reason for the decision about CO₂ laser ablation of the cilia. It should be noted that the healing process and cosmetic effect after CO₂ laser treatment always depends on proper surgical technique as excessive power densities will result in collateral thermal damage, edema, fibrosis and/or eyelid contour abnormality. Although recurrence has occurred, the time of clinical sings reappearance was longer compared to other methods in which recurrence usually occurs after 4-6 weeks. In conclusion CO2 laser distichiasis treatment is an interesting alternative to conventional methods of treatment, allowing fast cilia removal with minimal traumatization of the eyelid margin and good tolerance by the patient.

 References

1. BARTELS, Kenneth E. Lasers in veterinary medicine—where have we been, and where are we going?. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2002, 32.3: 495-515.
2. CAMPBELL, Ch J.; RITTLER, M. C.; KOESTER, Ch J. The optical maser as a retinal coagulator: an evaluation. Transactions-American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1963, 67: 58.
3. GELATT, Kirk N.; GELATT, Janice P. Veterinary ophthalmic surgery. Elsevier Health Sciences, 2011. 5: 100-102.
4. GILMOUR, Margi A. Lasers in ophthalmology. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2002, 32.3: 649-672.
5. LACKNER, Petra A. Techniques for surgical correction of adnexal disease. Clinical techniques in small animal practice, 2001, 16.1: 40-50.
6. O'DONNELL, B. A.; COLLIN, J. R. Distichiasis: management with cryotherapy to the posterior lamella. British journal of ophthalmology, 1993, 77.5: 289-292.
7. REINSTEIN, Shelby L.; GROSS, Stephen L.; KOMÁROMY, András M. Successful treatment of distichiasis in a cat using transconjunctival electrocautery. Veterinary ophthalmology, 2011, 14.s1: 130-134.
8. TURNER, Sally M. Small animal ophthalmology. Elsevier Health Sciences, 2008, 7: 45-48.

Wersja polska

Laser CO₂ w leczeniu dwurzędowości rzęs u psa.

Abstrakt
Ośmio-miesięczna suczka American Staffordshire Terrier została skierowany do Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu. Wstępne badanie okulistyczne wykazało, obuoczną dwurzędowość rzęs. Leczenie chirurgiczne zostało wykonane poprzez ablację, laserem, CO₂ w trybie bezkontaktowym. Laser, CO2 stanowi interesującą alternatywę dla konwencjonalnych metod leczenia dwurzędowości rzęs, umożliwiając szybkie usunięcie rzęsy, ograniczając traumatyzację brzegu powieki jednocześnie nie powodując znacznego dyskomfortu pooperacyjnego u pacjenta.
Słowa kluczowe: pies, Distichiasis, laser CO₂,

Wprowadzenie
Dwurzędowość rzęs jest schorzeniem występującym u psów, rzadziej obserwowanym u kotów. W Distichiasis dodatkowe rzęsy wyrastają z miejsc, w których znajdują się ujścia przewodów tarczkowych. Rasami predysponowanymi są amerykański i angielski Cocker spaniel, buldog angielski, pudel miniaturowy, Boxer, St Bernard, Golden Retriever, Długowłosy Miniaturowy Jamnik, owczarek alzacki, Bedlington Terrier, Owczarek szetlandzki, Yorkshire Terrier oraz Staffordshire Bull Terrier [3, 5,7]. Objawy kliniczne są spowodowane długotrwałym drażnieniem gałki ocznej poprzez nieprawidłowo wyrastającą rzęsę. Obserwuje się łzawienie, kurcz powiek oraz zaczerwienienie spojówek. Niekiedy można zaobserwować obrzęk powiek i/lub urazy rogówki spowodowane nadmiernym tarciem podrażnionego oka. W niektórych przypadkach brak jest objawów klinicznych spowodowanych dwurzędowością rzęs [3,5,8]. Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym pod silnym źródłem światła i powiększeniu, przydatne może być również zastosowanie fluoresceiny, która osadza się na nieprawidłowych rzęsach ułatwiając ich uwidocznienie. W przypadku dwurzędowości rzęs, powodującej objawy kliniczne konieczne jest leczenie polegające na rozwiązaniu tymczasowym - epilacji rzęsy lub trwałym polegającym na zniszczeniu mieszków rzęsy [3,5,7]. Najpopularniejsze metody leczenia dwurzędowości to krioterapia lub elektroliza jednak metody te mogą być nieskuteczne w przypadku, gdy dwurzędowość występuje wzdłuż całego brzegu powiekowego. W takich przypadkach wskazane jest ciecie rozwarstwiające z zastosowaniem resekcji klinowej, wadą tej metody jest możliwość wytworzenia blizny z wtórnym entropium.

Opis przypadku
8-miesięczna suczka rasy American Staffordshire Terrier została skierowana do Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu. Właściciel zgłosił się z psem do lokalnego lekarza weterynarii z powodu występującego, od miesiąca łzawienia i tarcia okolicy oczu. Lekarz kierujący zdiagnozował zapalenie spojówek i zalecił stosowanie gentamycyny w kroplach, cztery razy dziennie przez okres 10 dni. Ze względu na brak poprawy, pies został skierowany na badanie okulistyczne.
Badanie kliniczne wykazało obecność obustronnego zaczerwienienia/przekrwienia spojówek oraz blepharospasm oka prawego oraz obecność obustronnej dwurzędowości rzęs pojawiającej się na górnej i dolnej powiece (fig. 1) .

W prawym górnym kącie oka zaobserwowano powierzchowne uszkodzenie nabłonka rogówki. Badanie powierzchni rogówki fluoresceiną nie wykazało owrzodzenia. Zalecono leczenie chirurgiczne.
Do premedykacji zastosowano domięśniową iniekcję medetomidyny 10 ug / kg mc oraz butorfanolu 0,1 mg / kg, domięśniowo (IM). Propofol w dawce 4 mg / kg w infuzji dożylnej został zastosowany w celu znieczulenia ogólnego, a analgezję za pomocą dożylnej iniekcji metamizolu 30mg / kg i meloksykamu 0,2 mg / kg w iniekcji domięśniowej. Gałkę oczną zabezpieczono żelem karbomylowym oraz gazą nasączoną płynem fizjologicznym. Dodatkowe rzęsy zostały usunięte za pomocą lasera, CO2 posiadającego elastyczny system doprowadzenia wiązki (Aesculight). Ablację przeprowadzono w trybie bezkontaktowym, wiązką o średnicy 0,4mm, skierowaną prostopadle do brzegu powieki). Fig.2

Wiązka była dostarczana do tkanki w trybie impulsowym trwającym 200 ms i mocy wynoszącej 4W. W celu usunięcia pojedynczego mieszka stosowano 3 pojedyncze impulsy. Śródoperacyjnie nie zaobserwowano krwawienia lub obrzęku powieki (fig. 3, fig. 4).

 Zalecenia pooperacyjne obejmowały stosowanie trzy razy dziennie przez 6 dni maści zawierającej oksytetracyklinę oraz hydrokortyzon.

Kontrola pooperacyjna została przeprowadzona po upływie 10 dni. Stwierdzono wygojeni ubytków po ablacji rzęs oraz odbarwienie brzegu powiekowego w miejscu po zabiegu. Nie zaobserwowano kurczu powiek, przekrwienia lub deformacji brzegu powieki. Właściciel nie zauważył żadnego dyskomfortu, niewielki wypływ odnotowano w ciągu pierwszych dwóch dni od zabiegu. Zwierzę nie wykazywało chęci tarcia powiek. 

Rok po zabiegu właściciel zauważył nawrót objawów – tarcie okolicy oczu oraz łzawienie. Badanie okulistyczne wykazało, obszary hipopigmentacji brzegu powiekowego oraz obecność obustronnej dwurzędowości rzęs, nie zaobserwowano deformacji brzegu powieki lub uszkodzeń rogówki. Ze względu na obecność objawów klinicznych zalecono leczenie chirurgiczne, które przebiegło podobnie jak poprzednio. Badanie kontrolne nie wykazało nawrotu dwurzędowości w okresie 4 miesięcy od przeprowadzonego zabiegu.

Dyskusja

Okulistyka była jedną z pierwszych dziedzin medycyny, w której zastosowano laser chirurgiczny. W 1961 roku Charles J. Campbell wykorzystał laser rubinowy w leczeniu naczyniaka siatkówki [2]. Od tamtej pory postęp technologiczny doprowadził do wytworzenia systemów laserowych, emitujących fale świetle o różnych długościach, a poprzez to umożliwiających zastosowanie ich w leczeniu różnorodnych problemów okulistycznych[1].

Laser CO₂ emituje światło z zakresu bliskiej podczerwieni o długości fali wynoszącej 10 600 nm. Takie promieniowanie jest pochłaniane w szczególności przez wodę.  Z tego względu  laser ten umożliwia precyzyjne cięcie i ablację powiek i spojówek, i jest stosowany głównie do procedur zewnątrz gałkowych. Laser CO₂ wykorzystany w zabiegach blefaroplastyki umożliwia zachowanie hemostazy śródoperacyjnej, minimalizację obrzęku pooperacyjnego, a rana chirurgiczna nie wykazuje w późniejszym obszarze gojenia żadnych różnic w porównaniu do blefaroplastyki z wykorzystaniem skalpela[4].

Skuteczne leczenie dwurzędowości rzęs wciąż bywa problematyczne. Czasochłonne procedury chirurgiczne mogą prowadzić do deformacji powiek lub odrastania rzęs w ciągu krótkiego czasu od operacji. Najczęściej stosowanymi technikami w leczeniu distichiasis jest krioterapia lub elektroliza, obie z wymienionych techniki są mniej skuteczne w przypadku wyrastania licznych nieprawidłowych rzęs [3,6,8]. Laser CO₂ jest obiecująca alternatywa w porównaniu do konwencjonalnych metod leczenia dwurzędowości – powodując mniejszy odczyn zapalny w porównaniu do krioterapii oraz możliwość bezkrwawego wykonywania zabiegu [4] Z tego względu podjęto decyzję o zatasowaniu lasera w omawianym przypadku klinicznym. Należy nadmienić, że proces gojenia się oraz efekt kosmetyczny po zabiegu laserem CO₂ zawsze zależy od prawidłowej techniki operacyjnej. Zastosowanie nadmiernej gęstości mocy spowoduje poboczne uszkodzenia termiczne tkanki oraz silną reakcję zapalną, która może doprowadzić do bliznowacenia I deformacji brzegu powieki. Pomimo wystąpienia nawrotu dwurzędowości rzęs, objawy klincze wznowy wystąpiły stosunkowo późno w porównaniu do innych metod leczenia, w których objawy wznowy obserwowane są zazwyczaj w okresie 4-6 tygodni od zabiegu. Laser chirurgiczny może stanowić interesującą alternatywę dla konwencjonalnych metod leczenia, umożliwiając szybkie usuwanie rzęs przy minimalnym traumatyzacji tkanek i dobrej tolerancji po zabiegowej.

1. BARTELS, Kenneth E. Lasers in veterinary medicine—where have we been, and where are we going?. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2002, 32.3: 495-515.
2. CAMPBELL, Ch J.; RITTLER, M. C.; KOESTER, Ch J. The optical maser as a retinal coagulator: an evaluation. Transactions-American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1963, 67: 58.
3. GELATT, Kirk N.; GELATT, Janice P. Veterinary ophthalmic surgery. Elsevier Health Sciences, 2011. 5: 100-102.
4. GILMOUR, Margi A. Lasers in ophthalmology. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2002, 32.3: 649-672.
5. LACKNER, Petra A. Techniques for surgical correction of adnexal disease. Clinical techniques in small animal practice, 2001, 16.1: 40-50.
6. O'DONNELL, B. A.; COLLIN, J. R. Distichiasis: management with cryotherapy to the posterior lamella. British journal of ophthalmology, 1993, 77.5: 289-292.
7. REINSTEIN, Shelby L.; GROSS, Stephen L.; KOMÁROMY, András M. Successful treatment of distichiasis in a cat using transconjunctival electrocautery. Veterinary ophthalmology, 2011, 14.s1: 130-134.
8. TURNER, Sally M. Small animal ophthalmology. Elsevier Health Sciences, 2008, 7: 45-48.